蒲建軍，王小磊，王家展

天津市海洋石油總醫(yī)院泌尿外科（天津300452）

我院2009年6月—2010年10月行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石68例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

病例選擇：輸尿管中下段結(jié)石、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療后石街形成以及ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石。本組共68例，男40例，女28例；年齡26～66歲，平均42歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石32例，左側(cè)34例，雙側(cè)2例。輸尿管上段結(jié)石6例，中段20例，下段42例。病程2周～2年,平均4.5個月。均有腰痛病史，尿常規(guī)有紅細胞。結(jié)石大小0.4 cm×0.8 cm～1.2 cm×2.6 cm。合并輕度腎積水35例，中重度積水16例。術(shù)前行ESWL1～2次者15例?；颊呔?jīng)腹部X線平片、靜脈尿路造影、B超或CTU檢查明確診斷。

2 方法

全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。采用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，瑞士EMS混合動力氣壓彈道碎石系統(tǒng)和國產(chǎn)沈大液壓灌注泵。在電視監(jiān)視下，經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，先插入斑馬導絲作引導，采用直入法或旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡推入。如果輸尿管口狹窄，輸尿管鏡進入困難，則在輸尿管鏡監(jiān)視下，經(jīng)導絲引導，用F11～14輸尿管擴張器依次擴張。進鏡后將灌注壓減小，在導絲的引導下將輸尿管鏡緩緩?fù)七M到結(jié)石部位，觀察結(jié)石大小、活動度、輸尿管黏膜情況、有無息肉等。盡可能用套石網(wǎng)籃套住結(jié)石，用1.0 mm探針，連發(fā)8次/s脈沖，將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至2～3 mm以下。術(shù)后均放置雙J管引流，2～4周拔出。常規(guī)給予抗生素治療。如術(shù)中結(jié)石進入腎盂，術(shù)后1周行ESWL。

3 結(jié)果

本組68例手術(shù)時間15～75 min，平均35 min。術(shù)中無大出血、輸尿管穿孔、黏膜撕脫及周圍器官損傷等并發(fā)癥。住院時間5～11 d,平均7.5 d。輸尿管鏡一次碎石成功率91.2%(62/68)，其中上段66.6%(4/6)，中段80%(16/20)，下段100%(42/42)。失敗6例，均為中上段結(jié)石，在輸尿管鏡上行或碎石過程中，結(jié)石或部分較大碎塊被沖至腎盂。1周后行ESWL1～2次，均成功將結(jié)石排出。術(shù)后均有輕中度血尿1～3 d，能自行緩解。隨訪1～3個月，平均2個月。B超顯示無結(jié)石殘留。

4 討論

輸尿管鏡的置入是成功碎石的前提，輸尿管口及輸尿管壁間段是輸尿管腔最狹窄、彈性最差的一段[1]。插入斑馬導絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)，直接或旋轉(zhuǎn)進入輸尿管口內(nèi)。如果輸尿管口進境困難，用F11～14輸尿管擴張器依次擴張，擴張后輸尿管鏡多可順利進入。防止結(jié)石被沖入腎盂是治療的重要環(huán)節(jié)。輸尿管鏡進入輸尿管后，應(yīng)降低灌注壓。在碎石過程中，盡可能用網(wǎng)籃套住結(jié)石。如結(jié)石上移至腎盂，不要強行碎石，置入雙J管行內(nèi)引流，術(shù)后行體外沖擊波碎石。不宜反復(fù)進出輸尿管鏡，力爭把結(jié)石擊碎至2～3 mm以下，以便結(jié)石自行排出。輸尿管鏡反復(fù)進出，增加黏膜撕裂的發(fā)生率。術(shù)后常規(guī)放置6F雙J管，預(yù)防碎石堆積引起的梗阻、感染。小結(jié)石可沿雙J管下滑，有利于結(jié)石排出，可提高輸尿管結(jié)石的治愈率。

[1]呂文選，許長寶，趙興華，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石210例分析[J].河南外科學雜志，2009，15（3）：4.