李龍霞 劉秀珍

（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院青州臨床學(xué)院消化內(nèi)科，山東 青州 262500）

1 臨床資料

1.1 一般資料

濰坊醫(yī)學(xué)院青州臨床學(xué)院消化內(nèi)科自2003年9月至2010年9月經(jīng)上消化道鋇透及內(nèi)鏡檢查診斷不全性胃扭轉(zhuǎn)68例，其中男38例，女30例。年齡19～62歲，平均36歲。68例患者均有不同程度進(jìn)食后不久上腹脹痛、噯氣、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。急性胃扭轉(zhuǎn)患者伴有典型的Brochardt即早期嘔吐，上腹膨脹及胃管不能插入。病史長者達(dá)15年，短者僅2h，所有病例均經(jīng)上消化道鋇透及胃鏡檢查確診。其中6例為急性胃扭轉(zhuǎn)，62例為慢性胃扭轉(zhuǎn)。45例患者是在做胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)同時合并不全胃扭轉(zhuǎn)；23例患者行X腹部透視及上消造影時發(fā)現(xiàn)。

1.2 扭轉(zhuǎn)類型

根據(jù)其扭轉(zhuǎn)軸的不同分兩大類型。①沿長軸扭轉(zhuǎn)也稱繞胃縱軸旋轉(zhuǎn)型或器官軸型胃扭轉(zhuǎn)。即以賁門與幽門之間的聯(lián)系為軸，向上翻轉(zhuǎn)，整個胃向前向上扭轉(zhuǎn)，使胃大彎向上而胃小彎向下完全扭轉(zhuǎn)。發(fā)病急驟，呈閉袢型梗阻，胃膨脹迅速。此型6例，全部為急性胃扭轉(zhuǎn)。②左右扭轉(zhuǎn)，也稱繞胃橫軸旋轉(zhuǎn)型或系膜型胃扭轉(zhuǎn)，即以胃大、小彎的中點(diǎn)聯(lián)系為軸，向左或右扭轉(zhuǎn)。多發(fā)生于胃的遠(yuǎn)端，部分向前或向后部分扭轉(zhuǎn)，呈慢性或間歇性扭轉(zhuǎn)[1]。梗阻癥狀不明顯，此型62例全部為慢性胃扭轉(zhuǎn)。③混合型扭：轉(zhuǎn)兼有上述兩型的特點(diǎn)。

1.3 X線下表現(xiàn)

X線透視課間左側(cè)膈肌抬高，上腹部巨大陰影；急性完全性胃扭轉(zhuǎn)禁止做鋇透檢查；慢性不全性胃扭轉(zhuǎn)多在做胃相關(guān)性疾病如胃潰瘍、胃炎等上消化道造影檢查時發(fā)現(xiàn)。鋇透下可見：器官ā型：顯示食管和胃交界處位置降低，胃竇位置升高，胃大彎上翻，形成凸面向上的打弧形，胃小彎形成凹面向下的弧形；黏膜相見黏膜呈螺旋狀。系膜型扭轉(zhuǎn)：只有扭轉(zhuǎn)度數(shù)大時方可出現(xiàn)典型的表現(xiàn)。正位鋇透相：見胃竇位于胃體之右側(cè)，幽門前區(qū)或十二指腸球和降部與胃體重疊。隨扭轉(zhuǎn)方向的不同，胃竇分別在胃底之前或之后繞過[2]。

1.4 胃鏡下表現(xiàn)

胃鏡進(jìn)入賁門時可見齒狀線有扭曲現(xiàn)象，賁門口充血、水腫、進(jìn)鏡有困難?？梢娢盖恍螒B(tài)奇特，胃底移向上方，大小彎不能辯認(rèn)，黏液湖增多，不能窺見胃角及幽門。扭轉(zhuǎn)處多有胃角樣皺折形成，黏膜多有點(diǎn)、斑片狀充血、糜爛。假若沿長軸扭轉(zhuǎn)，胃大彎不象正常時位于視野下方，而是位于左側(cè)（向前扭轉(zhuǎn)）或右側(cè)（向后扭轉(zhuǎn)）；胃小彎不向正常時位于視野上方，而是位于右側(cè)（向前扭轉(zhuǎn)）或左側(cè)（向下扭轉(zhuǎn)）。若為完全扭轉(zhuǎn)，胃大彎位于上方而胃小彎位于下方。若是左右扭轉(zhuǎn)，胃體與胃竇重疊，在順時針方（向右）扭轉(zhuǎn)時胃竇位于胃體之前，若扭轉(zhuǎn)度過大時，胃竇則位于胃體左側(cè)。67例中合并食管裂孔疝20例；慢性胃炎28例，胃潰瘍3例，十二指腸球潰瘍12例，胃息肉1例，胃腫瘤2例。

2 治療方法及結(jié)果

常規(guī)胃鏡檢查前準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)后給一定量鎮(zhèn)靜劑，解痙劑。胃鏡進(jìn)入胃腔后，必須做到尋腔進(jìn)鏡，胃內(nèi)有大量潴留液時應(yīng)先抽吸以利氣體進(jìn)入胃腔，同時大量注氣，盡可能明確扭轉(zhuǎn)的方向，按胃扭轉(zhuǎn)的相反方向輕輕旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動鏡身或鉤拉，隨著鏡身的轉(zhuǎn)動使扭轉(zhuǎn)的胃得以復(fù)位。若能窺見胃角，順利進(jìn)入幽門，說明扭轉(zhuǎn)胃得以復(fù)位。68例經(jīng)胃鏡復(fù)位成功67例，1例2h內(nèi)發(fā)生的急性胃扭轉(zhuǎn)，因患者劇烈嘔吐、腹痛、進(jìn)鏡困難，未能復(fù)位，經(jīng)外科手術(shù)證實為急性閉袢型完全性胃扭轉(zhuǎn)。所有成功后患者均給予原發(fā)病的治療，及全胃腸道動力劑，必要時上腹部放壓沙袋或捆扎腹帶，以防短期內(nèi)再次扭轉(zhuǎn)。

3 討 論

胃的異常轉(zhuǎn)動稱為胃扭轉(zhuǎn)，較少見，因此對此病缺乏足夠的認(rèn)識，故臨床上往往得不到正確的診斷和治療。經(jīng)內(nèi)鏡診斷慢性不全胃扭轉(zhuǎn)確切可靠，通常不再需要上消化道鋇透檢查即可確診[3]，且在做普通胃鏡檢查時即可明確扭轉(zhuǎn)的診斷，同步進(jìn)行扭轉(zhuǎn)復(fù)位的治療，可謂一舉兩得。其扭轉(zhuǎn)最重要的誘因是胃的下垂，即胃的支持韌帶有異常松弛，只有胃體特別長，韌帶特別松弛時才有可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)。最常見的胃部病變?yōu)椋菏彻芰芽尊?、葫蘆胃、消化性潰瘍、胃周圍粘連及胃動力障礙等；而暴飲暴食是急性胃扭轉(zhuǎn)的主要原因。此病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率據(jù)報道在0.2%左右[4]。胃扭轉(zhuǎn)診斷以往主要靠X線鋇餐檢查確診，隨著消化內(nèi)鏡的普及，內(nèi)鏡下診斷胃扭轉(zhuǎn)機(jī)會增多，尤其是慢性胃扭轉(zhuǎn)，因其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，常在胃鏡檢查時被無意發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，內(nèi)鏡復(fù)位成功率在80%～90%，較單純內(nèi)科保守治療及X線鋇透下手法復(fù)位成功率要高。多數(shù)病例可以免除手術(shù)復(fù)位[5]。由于本病直接影響胃黏膜血液循環(huán)，故容易并發(fā)慢性胃炎、甚至消化性潰瘍，本病例中合并慢性病68例?；颊叨啾憩F(xiàn)為胃腸道動力異常，故提示胃腸道動力學(xué)紊亂是發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)的主要原因。而胃周韌帶過分松弛，胃及周圍器官的病變，消化道內(nèi)分泌功能的紊亂，均會產(chǎn)生不規(guī)則蠕動而發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)[6]。

胃扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡復(fù)位應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①已明確有扭轉(zhuǎn)的患者先做腹透或鋇透，以明確扭轉(zhuǎn)的形態(tài)。②術(shù)前給一定量鎮(zhèn)靜劑或解痙劑，以使患者安靜，肌肉松弛，以便于復(fù)位成功。③進(jìn)鏡時一定要尋腔進(jìn)鏡，按扭轉(zhuǎn)的相反方向輕輕轉(zhuǎn)動鏡身。④復(fù)位后對原發(fā)病進(jìn)行治療。實踐證明用內(nèi)鏡進(jìn)行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位，診斷與治療相兼顧，是診斷胃扭轉(zhuǎn)，尤其對慢性胃扭轉(zhuǎn)，是一項值得推廣的技術(shù)。

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:353-354.

[2]劉賡平,李松年.腹部放射學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996:77.

[3]周府伯,盧振國.經(jīng)內(nèi)鏡診治慢性不全胃扭轉(zhuǎn)的效果評價[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2004,4(4):4.

[4]張慶祥.胃扭轉(zhuǎn)誤診冠心病1例[J].中國實用內(nèi)科雜志,1997,17(7):435.

[5]高河元.用內(nèi)鏡行胃腸道套疊扭轉(zhuǎn)復(fù)位[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1997,2(1):31.

[6]高河元.消化內(nèi)鏡治療術(shù)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:193-210.