劉寧 陳榮春 鐘紅發(fā)

(贛州市人民醫(yī)院骨科 江西贛州 341000)

足踝部開放性損傷較為常見,且足踝部皮膚較薄,骨質(zhì)表淺,容易造成軟組織挫傷、壞死、骨及肌腱組織等軟組織外露,多需要行皮瓣移植處修復(fù)軟組織缺損。我科于2008年5月至2010年1月使用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣對15例足跟、踝部軟組織缺損修復(fù),療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者15例,男性9例,女性6例,年齡6～58歲。交通傷8例,壓砸傷4例,其他3例。足跟、踝部缺損面積最大15cm×8cm,最小為一6歲兒童,面積為5cm×3cm,其中大部分有骨外露。術(shù)前對患者常規(guī)行患肢多普勒超聲血管儀檢查,如為急診處理須捫及足背動脈搏動,排外脛前動靜脈損傷。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計

皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處,下界至內(nèi)踝處,前后界可達前后正中線。根據(jù)缺損范圍以脛骨內(nèi)髁和內(nèi)踝連線為軸設(shè)計皮瓣,皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于上緣脛后動脈處。脛后動脈在內(nèi)踝上方4cm和6.5cm處,分別有2支較大的皮動脈,若為脛后動脈踝上皮支為蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣,皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于內(nèi)踝上8cm,根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小略加放大畫出皮瓣的輪廓[1]。

2.2 手術(shù)步驟

徹底清創(chuàng),修剪皮緣后,根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣,先從皮瓣后緣做切口,切開皮膚及深筋膜,向前游離,將深筋膜與皮膚固定數(shù)針,游離至比目魚肌與趾長屈肌間隙,見到皮動脈進入皮瓣后為止。再做皮瓣前緣切開,向后游離。前后切口在小腿內(nèi)側(cè)肌間隙相遇,游離出脛后動脈及伴行靜脈,保護好分向皮瓣的皮動脈,先試將脛后動脈近端血運阻斷5min,如皮瓣血運良好則切斷脛后動、靜脈近端。將皮瓣經(jīng)過切開皮膚筋膜開放的隧道,逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟、踝部創(chuàng)面。皮瓣直接與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合,供區(qū)創(chuàng)面使用中厚皮片游離植皮,打包加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理

皮緣橡皮條引流24h,術(shù)后抬高患肢,皮瓣局部以紅外想燈間斷照射1周,同時給予抗感染治療。

3 結(jié)果

15例患者均在我科拆除術(shù)后縫線后出院,切口均達到一期愈合,皮瓣均存活。15例患者均獲遠期隨訪,隨訪時間5～30個月,平均15.3個月,供側(cè)下肢動脈無障礙,供區(qū)植皮愈合佳,功能和外觀無明顯影響。受區(qū)皮瓣厚度適中,下肢負重步行功能恢復(fù)良好,外觀滿意。皮瓣均無磨破及潰瘍等。

4 討論

4.1 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣解剖學特點

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣以脛后動脈為蒂,位置固定,存在率為98%,且分支血管管徑較粗大,動脈1.5～2.0mm,深靜脈2.0～2.5mm,淺靜脈直徑更大,在踝關(guān)節(jié)處脛前動脈和脛后動脈有許多交通支,血運豐富,這是逆行脛后動脈島狀皮瓣的解剖學基礎(chǔ)。脛后動脈在內(nèi)踝上方4cm和6.5cm處,分別有2支較大的皮動脈,亦可以皮支血管為蒂,形成島狀皮瓣,用以修復(fù)小腿遠端及踝部的軟組織缺損[2]。并可以根據(jù)受區(qū)需要小腿內(nèi)側(cè)皮瓣可游離移植,可帶蒂順行、逆行或橋式交叉轉(zhuǎn)移。如帶蒂修復(fù),小腿內(nèi)側(cè)皮瓣蒂較長,修復(fù)的組織可較遠離蒂部。且切取面積較大,皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處,下界至內(nèi)踝處,前后界可達前后正中線。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在修復(fù)足、踝部軟組織缺損中,足部有豐富的動脈吻合支,脛前動脈的終末支之一足底深支與脛后動脈的主要終末支足底外側(cè)動脈吻合形成足底動脈弓,另外在后部、內(nèi)踝網(wǎng)、外踝網(wǎng)、跟網(wǎng)亦將脛前后及腓動脈互相聯(lián)系起來,夠成豐富的側(cè)循環(huán),因此如果如果脛前動脈存在,對下肢血運影響較小,且皮瓣容易存活,本組15例患者皮瓣均存活,未出現(xiàn)壞死、潰瘍、磨損等現(xiàn)象。

4.2 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣注意事項

術(shù)前需徹底清創(chuàng),在切取該皮瓣時先在遠側(cè)顯露血管蒂,辨別血管走向及位置,然后從皮瓣后緣在深筋膜下向前翻轉(zhuǎn)皮瓣至肌肉問隙處,沿肌間隙解剖時,應(yīng)在肌膜下進行,這樣較容易顯露和保護動脈。血管蒂分離至內(nèi)踝上緣止,以免傷及深、淺靜脈間的交通支。如患肢有嚴重擠壓傷,應(yīng)充發(fā)估計血管缺損長度。轉(zhuǎn)移時,皮瓣旋轉(zhuǎn)角度不能超過180°,血管蒂部隧道皮膚應(yīng)盡量切開行成明道,減少血管蒂卡壓。并行無張力縫合切口,術(shù)口充分引流。

4.3 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣缺點

皮瓣缺點為術(shù)中破壞下肢一重要血管,少部分人有患肢體溫較低的感覺,但本組患者無此現(xiàn)象發(fā)生。部分患者出現(xiàn)隱神經(jīng)分配區(qū)感覺障礙,已有報道將小腿內(nèi)側(cè)皮瓣攜帶的隱神經(jīng)與腓腸神經(jīng)或足背外側(cè)皮神經(jīng)吻合以恢復(fù)其感覺。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:281.

[2]Schaverien MV, Hamilton SA.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(6):1735～1743.