顧明安

(江蘇省姜堰市張甸中心衛(wèi)生院 225527)

隨著生活水平的提高，膽道疾病的發(fā)病率明顯上升，膽道術(shù)后膽漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。自2001－2008年我院共行膽道手術(shù)441例，并發(fā)膽漏8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男3例，女5例，年齡40－80歲，平均年齡60歲。其中單純膽囊切除2例;膽囊切除合并膽總管T管引流3例;拔T管后并發(fā)膽漏2例;膽管癌1例。

1.2 臨床特點(diǎn)單純膽囊切除術(shù)后第2天自引流管引出膽汁液體，疼痛局限于右上腹;膽囊切除并膽總管T管引流3例，均發(fā)生在手術(shù)后4－5天，有膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)，T管造影有造影劑漏入腹腔;2例拔T管后發(fā)生腹痛均在30分鐘以?xún)?nèi);膽管癌1例行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后一周出現(xiàn)膽汁性腹膜炎表現(xiàn)。

1.3 治療方法和結(jié)果 保守治療6例;再手術(shù)2例;單純膽囊切除從原引流管置入細(xì)塑料管行雙腔負(fù)壓吸引，術(shù)后第5天引流管膽汁樣液體消失;膽囊切除合并膽總管T管引流1例經(jīng)保守治療(經(jīng)T管引流口置入導(dǎo)尿管并加負(fù)壓吸引)術(shù)后第6天腹腔引流膽汁樣液體消失;2例經(jīng)保守治療無(wú)效后手術(shù)治療;T管拔除后2例均經(jīng)腹壁竇道置入導(dǎo)尿管引流;膽囊癌1例患者家屬不同意再手術(shù)治療后死于全身衰竭。

2 討論

2.1 膽漏的原因 膽管術(shù)后膽漏的原因很多，專(zhuān)家認(rèn)為大多數(shù)為醫(yī)源性損傷引起，術(shù)中膽管損傷未被發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不當(dāng)是膽管術(shù)后膽漏、膽汁性腹膜炎的主要原因［1］［2］。膽囊床未加縫合或縫合不嚴(yán)、迷走膽管或副肝管發(fā)生膽漏:T管引流后發(fā)生膽漏的原因較為復(fù)雜，關(guān)甲認(rèn)為系病人體質(zhì)差、竇道形成不良所致［3］。蔣斌等認(rèn)為與T管的選擇、拔除的方法有關(guān)［4］。陳益君認(rèn)為T(mén)管周?chē)┑脑蚺c膽管切口縫合時(shí)T管上下縫合過(guò)緊、過(guò)密致管壁缺血壞死有關(guān)［5］。

2.2 膽漏的預(yù)防任何膽管的手術(shù)都有發(fā)生膽漏的潛在危險(xiǎn)，但只要重視手術(shù)的操作，膽漏是可以預(yù)防的，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):(1)術(shù)野暴露良好，仔細(xì)探查解剖位置，重視Colot三角的結(jié)構(gòu)，防止誤傷。(2)結(jié)扎膽囊管應(yīng)離膽總管0.5cm，避免過(guò)度牽拉損傷膽總管，應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，殘斷不宜太短及集束結(jié)扎，以防線(xiàn)結(jié)滑脫。(3)術(shù)中緊貼膽囊壁剝離膽囊是減少迷走膽管損傷的重要措施，有人提倡用電刀分離膽囊床，認(rèn)為細(xì)小的迷走膽管可以電灼封閉。(4)緊密縫合膽囊床漿膜有時(shí)可以避免因迷走膽管損傷所致的膽漏。(5)合理選擇T管:T管外徑應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑，合理修理短臂，仔細(xì)縫合膽總管，縫合后應(yīng)注水檢驗(yàn)有無(wú)滲漏。(6)T管應(yīng)從距腹壁最近處引出，以免竇道過(guò)長(zhǎng)，甚至紐曲，對(duì)高年患者組織松弛可用3/0可吸收線(xiàn)在T管周?chē)骱砂p合，或用大網(wǎng)膜包繞于T管周?chē)偈垢]道的形成。

2.3 膽漏的治療 膽漏一旦發(fā)生就要及時(shí)處理，以減少病死。鄭顯理報(bào)道膽汁性腹膜炎的病死率為19%［6］。對(duì)腹膜炎體征局限、生命體征平穩(wěn)、引流通暢者可采用保守治療。本組保守治療主要是加強(qiáng)引流，在原引流管內(nèi)插入直徑0.3cm塑料管，行雙導(dǎo)管負(fù)壓引流，引流不暢及并發(fā)感染者，另從引流管旁置入細(xì)導(dǎo)尿管，滴注抗生素生理鹽水沖洗，控制感染并保持引流通暢［7］。對(duì)T管拔除后的膽漏從T管口插入導(dǎo)尿管引流，如膽汁引流不暢，即作短期觀察，有部分病人漏口較小可自行愈合。對(duì)病情加重者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)治療應(yīng)遵循簡(jiǎn)單實(shí)用，以挽救病人生命為主的原則，選擇合理而有效的術(shù)式。

［1］石景森、馬慶久.膽汁性腹膜炎與膽漏［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1991，l 1(3):1.

［2］劉永雄.膽道手術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防［J］.肝膽胰外科雜志，200l，13(4):169.

［3］關(guān)甲.拔T管后膽汁性腹膜炎二例分析［J］.實(shí)用外科雜志，1 998，8(12):612.

［4］蔣斌.防治T管拔除后膽漏的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.腹部外科，1993，6(3):126.127.

［5］陳益君.膽總管術(shù)后發(fā)生膽漏的原因及防治［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15(1):55.

［6］鄭顯理，王炳煌等，膽汁性腹膜炎317例臨床分析［J］.實(shí)用外科雜志，1989，9(12):629.

［7］黎介壽，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集(普通外科卷)［M］.北京，人民軍醫(yī)出版社，1996，865.