河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 賈云芳 董尚樸 侯仙明 （石家莊 050091）

王好古,字進(jìn)之,古趙州人 （今趙縣）,金元時(shí)期著名醫(yī)家,易水學(xué)派代表人物之一,少時(shí)與李東垣同學(xué)于易水張?jiān)?張氏歿后,王好古又師從李東垣,自謂得師不傳之秘,成為易水學(xué)派承前啟后的一位名醫(yī)。[1]

王好古 《此事難知》分為上下 2卷,載醫(yī)論 106篇,內(nèi)容涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因病理、榮衛(wèi)、氣血、診斷、方藥、傷寒辨證等方面,內(nèi)容詳盡,觀點(diǎn)新穎。尤其是對(duì)于“傷寒六經(jīng)”的辨證深入詳細(xì),頗受后世醫(yī)家推崇,成為學(xué)習(xí) 《傷寒論》的重要參考。[1]另外,王氏作為易水學(xué)派的重要醫(yī)家,繼承并發(fā)展了易水學(xué)派的學(xué)術(shù)思想,在 《此事難知》中體現(xiàn)在以下方面:

1 對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)

“三焦”名稱,首見(jiàn)于 《內(nèi)經(jīng)》,在 《難經(jīng)》中又有發(fā)揮,《素問(wèn)?靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《靈樞?本輸》曰:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。” 《難經(jīng)?三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主納而不出……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷……下焦者,在臍下,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不納,以傳導(dǎo)也?！薄峨y經(jīng)?三十八難》謂:“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣,有名而無(wú)形,其經(jīng)屬手少陽(yáng)。”綜合 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)三焦的論述,主要有主水液運(yùn)行,主氣、司人體氣化,三焦為 “孤腑”,有名而無(wú)形等。[2]

張?jiān)刂匾暼?認(rèn)為三焦為 “父氣”,在 《醫(yī)學(xué)啟源》中說(shuō):“三焦者,人之三元之氣也,號(hào)曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑,榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則上下內(nèi)外左右皆通也。其于灌體周身,和內(nèi)調(diào)外,榮養(yǎng)左右,宣通上下,莫大于此也?！笨梢?jiàn)重視三焦的作用,并且認(rèn)為 “上則曰三管,中則曰霍亂,下則曰走泄,名雖三而歸其一,有其名而無(wú)其形,亦號(hào)孤獨(dú)之府”。在 《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》中提到 “三焦,為相火之用,分布命門(mén)元?dú)?總領(lǐng)五臟六腑營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)內(nèi)外上下左右之氣,號(hào)中清之腑,上主納,中主化,下主出”。

李東垣對(duì)三焦的認(rèn)識(shí),體現(xiàn)在 《醫(yī)學(xué)發(fā)明?三焦統(tǒng)論》“三焦,有名無(wú)形,主持諸氣,以象三才之用”。又說(shuō) “是以上焦在心下,主內(nèi)而不出。中焦在胃中脘,主腐熟水谷。下焦在臍下,主分別清濁,出而不內(nèi)。統(tǒng)而論之,三者之用,本于中焦。中焦者,胃脘也”。李東垣在 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)了中焦脾胃的重要性。

王好古在 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及張?jiān)?、李東垣理論的基礎(chǔ)上提出了新的見(jiàn)解,首先確定了三焦的劃分 “頭至心為上焦,心至臍為中焦,臍至足為下焦”。對(duì)于三焦的功能,王氏認(rèn)為 “上焦者,主內(nèi)而不出;中焦者,主腐熟水谷;下焦者,主出而不納”、“手三焦主持上也,足三焦主持下也,上、中、下三焦通為一氣,衛(wèi)于身也,為外護(hù)”。[2]

關(guān)于三焦病的病理表現(xiàn),《針灸甲乙經(jīng)》曰:“三焦病者,腹脹氣滿,少腹尤堅(jiān),不得小便,窘急,溢則為水,留則為脹?！睆?jiān)氐?《醫(yī)學(xué)啟源》和李東垣 《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中均有與 《針灸甲乙經(jīng)》大致相同的論述,李東垣提到治療方法,說(shuō) “治宜升降氣道,則脹滿自消,水道自利矣?！蓖鹾霉旁谡劦饺共r(shí)說(shuō):“清邪中于上焦,名曰潔也,頭痛,項(xiàng)強(qiáng),腰脊痛;濁邪中于下焦,名曰渾也,陰氣為慄,便溺妄出?！闭撟C更為詳細(xì)、具體,可見(jiàn)王好古對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)更為深入,也體現(xiàn)了易水學(xué)派重視臟腑辨證的學(xué)術(shù)思想。

易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)?重視臟腑辨證,并且受到華佗 《中藏經(jīng)》的影響,結(jié)合臨床實(shí)踐,創(chuàng)立了 “臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式”,王好古在張?jiān)氐呐K腑辨證理論的基礎(chǔ)上,有所發(fā)揮,創(chuàng)立了 “三焦寒熱用藥”體例,形成了獨(dú)立的三焦分證體系。在王好古的 《醫(yī)壘元戎》中有 “三焦熱用藥六例”的論述。[3]在 《此事難知》中,王好古有“三焦寒熱用藥圖”、 “三焦熱,治小便不利,上焦熱,用梔子,黃芩;中焦熱,用黃連,芍藥;下焦熱,用黃柏,大黃。大便,小便通,上焦寒,用陳皮,厚樸;中焦寒,用藿香,白芷;下焦寒,用干姜,丁香,肉桂,附子,沉香”的論述。王好古的三焦分證的理論,也是其繼承易水學(xué)派藥物歸經(jīng)理論的體現(xiàn),對(duì)于清朝溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立“三焦辨證”起到了奠基作用,促進(jìn)了溫病學(xué)理論體系的形成,在醫(yī)學(xué)史上有重要的作用。

2 藥物歸經(jīng)理論

中藥歸經(jīng)學(xué)說(shuō),是中藥藥性理論的重要組成部分,張?jiān)卦?《傷寒論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上,首創(chuàng) “藥物歸經(jīng)理論”及 “中藥引經(jīng)報(bào)使理論”,張氏將引經(jīng)中藥稱為 “的藥”,即是指有 “導(dǎo)向”作用的藥物,在 《醫(yī)學(xué)啟源》中說(shuō):“太陽(yáng)經(jīng),羌活;少陽(yáng)經(jīng),柴胡;陽(yáng)明經(jīng),升麻、白芷;太陰經(jīng),白芍藥,脾、肺也。少陰經(jīng),知母,心、腎也。厥陰經(jīng),青皮?！薄邦^痛須用川芎、如不愈,各加引經(jīng)藥。太陽(yáng)蔓荊,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸……看何經(jīng),分以引經(jīng)藥導(dǎo)之”。 《珍珠囊》中提到 “足太陽(yáng)膀胱經(jīng),羌活、藁本。足陽(yáng)明胃經(jīng),升麻、葛根、白芷”。

李東垣的六經(jīng)用藥理論,對(duì)后世產(chǎn)生了很深的影響,如 《蘭室秘藏?頭痛門(mén)》指出:“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也……然亦有三陰三陽(yáng)之異?！辈⑻岢觥疤?yáng)頭痛,惡風(fēng)脈浮緊,川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主;少陽(yáng)經(jīng)頭痛,脈弦脈,往來(lái)寒熱,柴胡為主;陽(yáng)明頭痛,自汗,發(fā)熱,惡寒,脈浮緩長(zhǎng)實(shí)者,升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰頭痛,必有痰……蒼術(shù)、半夏、南星為主;少陰經(jīng)頭痛,三陰、三陽(yáng)經(jīng)不流行,而足寒氣逆,為寒厥,其脈沉細(xì),麻黃、附子、細(xì)辛為主;厥陰頭項(xiàng)痛,或吐痰沫厥冷,其脈浮緩,吳茱萸湯主之。”又談到 “血虛頭痛,當(dāng)歸、川芎為主;氣虛頭痛,人參、黃芪為主;氣血俱虛頭痛,調(diào)中益氣湯少加川芎、蔓荊子、細(xì)辛,其效如神。白術(shù)半夏天麻湯,治痰厥頭痛藥也;清空膏,乃風(fēng)濕熱頭痛藥也;羌活附子湯,治厥陰頭痛藥也……潔古曰:此厥陰、太陰合病,名曰風(fēng)痰,以 《局方》玉壺丸治之。”李東垣的分經(jīng)用藥體現(xiàn)了辨證論治的方法。

王好古繼承了張?jiān)亍⒗顤|垣的歸經(jīng)理論,如 《湯液本草》共載藥 240余味,其中論及藥物歸經(jīng)的有 170余味藥。[4]在論諸經(jīng)頭痛篇說(shuō):“頭痛者,木也,最高之分惟風(fēng)可到,風(fēng)則溫也,治以辛涼,秋克春之意,故頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其體之常也,然各有三陰三陽(yáng)之異焉。故太陽(yáng)則宜川芎,陽(yáng)明則宜白芷,少陽(yáng)則宜柴胡,太陰則宜蒼術(shù),少陰則宜細(xì)辛,厥陰則宜吳茱萸也?！逼渌枷肜^承了李東垣的六經(jīng)分治歸經(jīng)用藥的理論。

在論腹痛部分時(shí)也遵循歸經(jīng)理論,區(qū)別六經(jīng)分別用藥,如 “中脘痛,太陰也,理中、建中、黃芪湯類主之;臍腹痛,少陰也,四逆、真武、附子湯類主之;少腹痛、小腹痛,厥陰也,重則正陽(yáng)、回陽(yáng)丹之類,輕則當(dāng)歸四逆湯”。又云:“夏,肌熱,惡熱,脈洪疾,手太陰、足陽(yáng)明主之,黃芩芍藥湯;秋,肌熱,惡寒,脈沉疾,足少陰、足太陰主之,桂枝芍藥湯。腹痛,腹痛者,芍藥甘草湯主之?！?/p>

歸經(jīng)理論還體現(xiàn)在關(guān)于 “六經(jīng)渴”的論述上,李東垣在 《東垣試效方》中有 “辨六經(jīng)渴并治”的論述 “太陽(yáng)渴,脈浮無(wú)汗者,五苓散、滑石之類。陽(yáng)明渴,脈長(zhǎng)有汗者,白虎湯、涼膈散之類。少陽(yáng)渴,脈弦而嘔者,小柴胡加瓜蔞湯主之。太陰渴,脈細(xì)不欲飲,縱飲思湯不思水。少陰渴,脈沉自利者,豬苓湯、三黃湯之類。厥陰渴,脈微引飲者,少少與之?！蓖鹾霉爬^承了李東垣的思想,有“六經(jīng)發(fā)渴各隨經(jīng)藥治之”的論述,載有 “表熱,惡熱而渴者,白虎湯。皮膚如火燎,而以手重取之,不甚熱者,肺熱也,或目白睛赤,煩躁引飲,單黃芩一物。兩脅肌熱,脈浮弦者,柴胡飲子。一身熱,或日晡潮熱,皆血熱也,四順飲子”等,體現(xiàn)了王好古辨經(jīng)論治的思想。

3 大頭痛論

大頭痛又名大頭風(fēng)、時(shí)毒、大頭傷寒、蝦蟆瘟、捻頭瘟、大頭天行、疫毒等,其病名見(jiàn)于王好古的 《此事難知》,而首次認(rèn)識(shí)此病的是李東垣,如 《東垣試效方》中記載:“泰和二年……時(shí)四月,民多疫癘,目不能開(kāi),初覺(jué)憎寒體重,次傳頭面腫盛,目不能開(kāi),上喘,咽喉不利,舌干口燥,俗云大頭天行,親戚不相訪問(wèn),如染之,多不救”。李東垣指出了 “大頭天行”為 “疫癘”,具有傳染性,明確了其主要臨床表現(xiàn)。王好古在老師李東垣的影響下,認(rèn)識(shí)更加深入、明確,在 《此事難知》中說(shuō):“夫大頭痛者,雖為在身在上,熱邪伏于巳,又感天地四時(shí)非節(jié)瘟疫之氣所著,所以成此疾。至于潰裂膿出,而又染他人,所以謂之疫癘也?！敝赋隽舜箢^痛的病因?yàn)槲烈咧畾?又可傳染他人,屬于疫癘?！按蟮肿汴?yáng)明邪熱大甚資實(shí),少陽(yáng)相火為之熾多,在少陽(yáng),或在陽(yáng)明,甚則逆?zhèn)魈?yáng)?！泵鞔_大頭痛病的病位、歸經(jīng)在少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng),癥狀主要表現(xiàn)為腫痛?！按诵鞍l(fā)于首,多在兩耳前后,所先見(jiàn)出者為主為根”,指出病變部位。治則上提出: “治之宜早,藥不宜速,恐過(guò)其病,上熱未除,中寒已作,有傷人命矣”。其后王好古又列舉了很多應(yīng)用加減用藥,足見(jiàn)其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,王好古關(guān)于大頭痛的論述為后世醫(yī)家研究治療此病產(chǎn)生了重大的影響,如明代吳昆 《醫(yī)方考?大頭瘟》,清代何夢(mèng)瑤 《醫(yī)碥》、尤怡 《金匱翼》均有大頭痛的專門(mén)記載。

綜上所述,通過(guò)對(duì)三焦認(rèn)識(shí),藥物歸經(jīng),大頭痛診斷和治療三個(gè)方面可以窺見(jiàn)王好古作為易水學(xué)派的重要醫(yī)家,張?jiān)?、李東垣的真?zhèn)鞯茏?繼承和發(fā)展了張、李二人的學(xué)術(shù)思想,并對(duì)后世醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

[1] 盛增秀.王好古醫(yī)學(xué)全書(shū) [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2004.339-341

[2] 張光奇,劉宏偉.試述王好古論 “三焦”[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1988（2）:11-12

[3] 李凱,鄭豐杰,洪原淑 .王好古三焦分證對(duì)溫病學(xué)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25（6）:1 242-1 243

[4] 李玉清.試論藥物歸經(jīng)學(xué)說(shuō)對(duì)方劑學(xué)發(fā)展的影響 [J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9（l0）:12-13

（2011-01-21 收稿）