左側游離壁旁道消融過程中心房激動順序改變一例

程 俊，李 睿，鄒永光

（孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

左側旁道并發(fā)房室折返性心動過速臨床較為常見，射頻導管消融治療可以達到根治的效果，目前對于左側旁道消融的成功率高達95%以上。但是對于一些復雜的病例或消融過程中出現(xiàn)的一些復雜的現(xiàn)象，需要扎實的電生理功底以及詳細的標測才能弄清其機制，并為尋找最佳靶點指明道路。

1 病例簡介

患者，男，35歲，因“反復心悸6年”于2010年9月26入院。發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動過速，竇性心律時標準12導聯(lián)心電圖未見異常，超聲心動圖示心臟結構和功能正常，抗心律失常藥物治療無效?；颊咚旖邮苄那粌入娚頇z查，經股靜脈途徑插入3根四極電極導管，在透視下分別送至高位右房、His束和右心室。經頸內靜脈插入冠狀竇（CS）電極導管，使近端最后一對電極位于CS口部。右心室增頻刺激顯示無室房遞減傳導，最早心房激動位于CS遠端電極（CS12），提示左側旁道存在。心室程控刺激可反復誘發(fā)窄QRS心動過速，周長為280 ms。心動過速時CS電極的心房激動順序為偏心性（圖1A），與心室起搏時逆向心房激動順序一致?？紤]診斷為左側游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動過速。采用經主動脈逆行途徑進行標測和消融。消融導管頂端置于二尖瓣環(huán)前外側行瓣上消融。消融靶點為最早心房激動部位，即CS12所在部位。在心動過速發(fā)作過程中放電消融。圖1B和圖1C分別顯示了第2次和第3次放電消融后的心腔內電圖記錄，心動過速的周長保持不變，但心房激動順序由偏心性變?yōu)橹行男?。心房激動順序變化的原因是什么?/p>

2 討論

圖1 放電后心房激動順序逐漸改變

房室折返性心動過速是發(fā)生在正常房室傳導系統(tǒng)、房室旁道（異常附加傳導束）以及心房肌和心室肌之間的大折返環(huán)路內的環(huán)形運動，依據(jù)激動在折返環(huán)路內運動方向的不同，可分為兩種類型：順向型和逆向型。臨床以前者多見，占90%～95%，本病例即為此種類型，系激動從房室正道下傳，從房室旁道逆?zhèn)?，即激動從心房沿房室結、希浦系統(tǒng)順向傳導至心室，然后沿房室旁道逆向傳導至心房形成順向型房室折返性心動過速，心電圖表現(xiàn)為均齊的心動過速，一般是窄的QRS波。房室折返性心動過速均突然發(fā)作、突然終止，多由一個室上性期前收縮誘發(fā)，持續(xù)時間長短不一，短則幾秒鐘，長則數(shù)小時、甚至數(shù)天。發(fā)作時癥狀有心悸、焦慮、緊張、乏力，甚至誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克等。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快慢、持續(xù)時間長短和有無心臟病變等。發(fā)作時心電圖結合食管法及心腔內心臟電生理檢查中給予程序刺激可明確診斷并定位。對于頻繁發(fā)作、癥狀明顯、藥物治療無效或不愿意長期服藥進行預防的患者，首選經導管射頻消融治療，其創(chuàng)傷小、見效快、根治率高（95%以上）。

該病例反復發(fā)作且藥物治療無效，經導管射頻消融治療為首選。在消融過程中我們觀察到，心房激動順序由偏心性變?yōu)橹行男?，這一現(xiàn)象的發(fā)生常常是由于轉變成另一種心動過速所致。然而，本例心動過速周長并未發(fā)生改變（280 ms），提示存在其他可能。值得注意的是，His束電極上VA間期和形態(tài)始終沒有改變，提示盡管CS電極上心房激動順序發(fā)生改變，但仍為同一心動過速的持續(xù)。另外，激動順序由偏心性變?yōu)橹行男允侵饾u改變的，第2次放電后的激動順序介于放電前和第3次放電后的激動順序之間。最終消融成功的部位位于二尖瓣環(huán)前外側，該部位逆向心房激動最早。這些現(xiàn)象提示沿著二尖瓣環(huán)，旁道插入部位的內側發(fā)生了心房內傳導阻滯。心房除極波沿著二尖瓣環(huán)上部逆時針方向傳到His束，隨后傳導至CS的近端和中端。于是在心動過速周長不變的情況下發(fā)生CS激動順序的改變。

Luria等[1]曾報道11例患者在左側游離壁旁道消融時發(fā)生心房內傳導阻滯，他們推測在左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)下側之間存在狹窄的峽部。在11例患者中，只有6例發(fā)生旁道內側的完全性房內傳導阻滯，導致CS激動順序的改變。在部分病例中，完全性傳導阻滯的發(fā)生是漸進的，與本例患者一致。Cheng等[2]認為，這種現(xiàn)象的產生是由于左房的房室前庭后部存在指向后下的肌束產生保護性周圍傳導。不連續(xù)的射頻損傷可以中斷沿此肌束的傳導并引起激動順序的逆轉。此外，將CS電極置于房內阻滯部位以外可記錄到雙電位[1-3]。以上研究結果為解釋本例患者消融過程中心房激動順序改變的機制提供了可能的依據(jù)。

[1] Luria DM,Nemec J,Etheridge SP,et al.Intra-atrial conduction block along the mitral valve annulus during accessory pathway ablation:evidence for a left atrial“isthmus”[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2001,12:744-749.

[2] Cheng J,Yang Y,Ursell PC,et al.Protected circumferential conduction in the posterior atrioventricular vestibule of the left atrium.Electrophysiologic and anatomic correlates[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28:692-701.

[3] Huang XM,Cao J,Qin YW,et al.Reversal of the activation sequence along the coronary sinus during RF application with a single left lateral pathway.What is the mechanism?[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32:106-107.