詹世斌 魏少力 董 偉

（云南省寧洱縣人民醫(yī)院外科，云南寧洱665100）

股骨轉子間骨折是較常見的骨折之一，Haidukewych等報道美國每年有22萬例髖關節(jié)骨折患者接受治療，我國目前未見有關詳細發(fā)病情況報道。該類骨折保守治療，各種并發(fā)癥及病死率較高，為提高生活質量，對無絕對手術禁忌癥患者多采用積極手術治療，其中動力髖螺釘（dyamic amic hip screw，DHS）是目前常用的理想內固定器材之一，該材料具有固定牢靠、副作用小，直視下復位滿意、早期即可離床活動及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。筆者所在醫(yī)院采用DHS治療股骨轉子間骨折18例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年8月～2007年7月筆者所在科室收治18例轉子間骨折患者，其中男15例，女3例，年齡61～84歲，平均73.6歲。發(fā)病部位，左側10例，右側8例。按EVANS分類，Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。均為新鮮骨折，合并糖尿病4例，高血壓6例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。

1.2 術前檢查及準備

入院后給予采取患側下肢外展皮牽引，對合并癥請相關科室會診治療，達到相應手術適應癥。

1.3 治療方法

手術在連續(xù)硬膜外或全麻下進行，取大轉子尖部以下股骨外側縱型切口，長約8～10cm，逐層分離達骨折端，直視下復位，助手牽引患肢外展稍內旋后，一般新鮮骨折均能復位，攝片復位滿意后，在大轉子下方2.5cm處骨鉆開孔，選用135°角股骨頸干角定位器，選外側皮質前后的中點，水平旋入一直徑2.5mm導針，導針尖端至股骨頭軟骨面下0.5～1cm，經攝片確認（側位位于股骨頸長軸正中，距股骨頭軟骨下0.5～1cm），沿導針攻絲，并將螺釘旋入合適位置，拔除導針，根據骨折類型決定放置股骨外側金屬板長度，并在金屬板釘孔內打孔，攻絲擰入合適長度的螺釘，對小粗隆骨折可用鋼絲捆綁內固定，最后將加壓螺釘牢固安裝，必要時可用特制加壓器加壓，使骨折線緊密結合，雙氧水及鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，手術時間60～120min，術中失血200～500mL。

1.4 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素1～6d預防感染，應用抗凝劑預防下肢靜脈血栓形成。術后2～3d鼓勵患者坐起，床上進行患肢肌力鍛煉，同時拍背翻身促進排痰，預防肺部感染和褥瘡，術后6～7周扶雙拐患肢不負重下地活動。

2 結果

本組18例患者，隨訪16～22個月，平均16個月，骨折愈合時間11～48周，髖內翻1例，下肢短縮1.5cm 1例，出現切口感染1例，無深靜脈血栓形成。參照Harris髖關節(jié)評分標準，優(yōu)7例，較好5例，良2例，差4例，總優(yōu)良率77.78%。

3 討論

3.1 適應證的選擇

轉子間骨折多發(fā)生在老年人，以往主要是保守治療。2～3個月臥床牽引治療雖然可以讓部分患者達到治愈，但長期臥床易致肺部、泌尿系統(tǒng)感染，同時會出現褥瘡，嚴重威脅患者健康。同時因固定不確實可致骨折移位而致疼痛、畸形愈合影響患肢功能，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎，也是易致老年人心腦血管疾患的重要因素。有報道粗隆間骨折非手術治療死亡率比手術治療高4～5倍[3]。從此意義上考慮，轉子間骨折在無絕對并發(fā)癥情況下，應積極手術治療，盡早讓患者離床活動，減少并發(fā)癥，恢復肢體功能，提高生活質量。DHS可以用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，尤其Ⅰ、Ⅱ型是其最佳方案。

3.2 DHS應用優(yōu)點

DHS是通過較粗的拉力螺釘及帶套筒的側方鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，既有加壓和滑動雙重功能，又有靜力和動力加壓及張力作用。套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力直接傳導至骨而非內固定物，可以使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，從而使骨折移定并且使斷端有應力刺激促進骨愈合。器械簡單有效、操作方便、手術時間短、術中失血少，因此采用DHS用于內固定為目前治療轉子間骨折公認的辦法[4]。同時DHS用于穩(wěn)定型轉子間骨折能有效承受負重載荷，有利于患者早期負重。此外，DHS固定損傷小、定位準確、穩(wěn)定性好，135°的釘板結構符合股骨頸粗隆中骨小梁排列順序，使骨折剪力轉為軸向力，符合生物物理要求，釘頭部螺紋對固定的轉子間骨折有自鎖作用，抗彎能力強，釘板不易發(fā)生脫節(jié)，有利于骨折愈合，尤其適用于老年股骨轉子間粉碎性骨折。

此外，DHS的側板近端有一套筒，可以使螺釘在套筒內有一定程度的滑動，以適應骨折愈合時難以避免的塌陷[5]。有利于患者早期下床活動，對老年人早期離床和減少因骨折長期臥床所致的并發(fā)癥，起到重要作用。

綜上所述，DHS治療股骨轉子間骨折具有操作簡便、固定牢固，并具有早期功能鍛煉的特點，是治療轉子間骨折較為理想的方法。

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