王明慧(黑龍江省肇源縣中醫(yī)院麻醉科 黑龍江肇源 166500)

前列腺肥大是老年男性常見的疾病。因嚴(yán)重影響正常排尿而往往需要手術(shù)治療。我院應(yīng)用尿道前列腺切除(TURP)治療前列腺肥大48例,現(xiàn)將其有關(guān)麻醉情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡50～75歲,平均64.5歲,病程最長11年,最短半年。計(jì)有胃癌、膀胱癌、食道癌術(shù)后各1例;高血壓、冠心病及心電圖異常者13例;肺氣腫3例;糖尿病1例;直腸指檢前列腺肥大I°11例、Ⅱ°22例、Ⅲ°15例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g,麻醉軍用連續(xù)硬膜外阻滯(正入法或側(cè)入法,19例,陰韌帶鈣化,正入法無法成功,改為側(cè)入法成功)。穿刺點(diǎn)選L3～4向上置管3.0cm,用1.66%利從卡因、0.2%地卡因混合液(內(nèi)含1：20萬單位或1：40萬單位腎上腺素),按照小量多次注藥的原則。麻醉阻滯范圍：胸10～骶4。麻藥量用量最大為30mL,最小8mL,手術(shù)時(shí)間最長180min,一般病人手術(shù)時(shí)間110～160min左右。

1.3 灌注液配法及使用情況

山梨醇及甘露醇合劑(山梨醇2.7g或甘露醇0.54g/100mL溶液)。將2個(gè)各裝1250mL的輸液瓶掉在輸液架上,用Y型管連接,液面距手術(shù)床高度60cm,溶液隨用隨配。

1.4 對(duì)10例在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后測定血鈉。

2 結(jié)果

8例術(shù)畢血鈉較術(shù)前平均下降(10±1.4)mmol/L,2例手術(shù)開始后30min血鈉較術(shù)前分別下降13.3mmol/L與14.5mmol/L;1例食道癌術(shù)后患者在術(shù)后開始后80min病人感覺視力障礙,后煩躁不安,肌肉痙攣性抽搐,此時(shí)灌注液進(jìn)行膀胱灌注己達(dá)16000mL,急查血鈉114mmol/L。診斷：低鈉性水中毒。經(jīng)輸入5%氯化鈉300mL,0.9%氯化鈉1000mL及速尿20mg后癥狀明顯緩解。其余病例手術(shù)經(jīng)過均平穩(wěn)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)應(yīng)注意老年人麻醉和手術(shù)的一些特殊問題,如心血管和肺功能差,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分準(zhǔn)備。本手術(shù)需灌注液充溢膀胱,使視野清晰。但灌注液經(jīng)前列腺包膜靜脈竇和創(chuàng)面毛細(xì)血管吸收后,血液被稀釋引起水中毒、低鈉血癥是經(jīng)尿道切除的嚴(yán)重并發(fā)癥。膀胱由灌注液的吸收量較大,有人報(bào)告每分鐘達(dá)10～30mL。對(duì)水中毒低鈉血癥貴在預(yù)防,我們采取以下主要措施：(1)靜脈輸液量應(yīng)適當(dāng)限制;(2)灌注壓力不宜超過40cm水柱;(3)本組使用的為4%甘露醇低滲溶液,因甘露醇能產(chǎn)生利尿作用,即使部分灌注液進(jìn)入血液循環(huán),也能迅速地從腎臟排出去,對(duì)預(yù)防水中毒起重要作用;(4)灌注液吸收量與關(guān)注時(shí)間和手術(shù)操作損傷靜脈竇和毛細(xì)血管的面積及前列腺的大小、充血程度及每次在尿道內(nèi)停留時(shí)間的長短有關(guān),所以盡量縮短手術(shù)時(shí)間,避免切除過深致靜脈竇開放,從而使大量灌注液吸收;(5)為解決可能發(fā)生的低鈉,術(shù)中靜脈輸入含氯化鈉的溶液;(6)如手術(shù)時(shí)間延長,和病人出現(xiàn)血壓升高,脈壓增大、惡心嘔吐、視力模糊、神志不清等癥狀和體征,術(shù)中及術(shù)后應(yīng)測血鈉,防止水中毒和低血鈉血癥。因?yàn)樗卸緯r(shí),細(xì)胞外液量增大,血清鈉濃度降低,滲透壓下降。因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高,水移向細(xì)胞內(nèi),結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低,量增大。此外,增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使遠(yuǎn)曲腎小管減少對(duì)鈉離子的重吸收,鈉離子從尿內(nèi)排出增多,因而血清鈉濃度更加降低。如果發(fā)生明顯的水中毒癥狀和體征,立即用5%高滲氯化鈉溶液靜滴,并使用利尿藥。

本手術(shù)估計(jì)出血量比較困難,因?yàn)楣嘧⒁毫看?出血被灌注液沖洗。有人采用紅細(xì)胞壓積方法測定出血量。本組采用觀察患者血壓,指甲床及眼結(jié)膜微血管的變化,粗略地估計(jì)出血量。

低鈉綜合癥有神志、意識(shí)改變。為不影響監(jiān)測,術(shù)中以不宜用或少用輔助藥物。為此,本組無一例術(shù)中使用輔助藥物。

膀胱穿孔時(shí)由于術(shù)者操作失誤引起的。膀胱穿孔的預(yù)防和早期診斷十分重要的。因此要求麻醉要完善,術(shù)中要密切觀察病情變化,一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降、出汗、惡心嘔吐、呼吸緊促、腹部膨脹者,應(yīng)懷疑有膀胱穿孔的可能。應(yīng)立即查明原因,馬上采取措施將腹腔內(nèi)外的灌注液排出去,否定后果是嚴(yán)重的,應(yīng)高度警惕。