加強(qiáng)病歷檔案現(xiàn)代信息化管理的探討

陳建文 遲強(qiáng)

(青島城陽區(qū)人民醫(yī)院 山東青島 266109)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代管理理念及信息管理系統(tǒng)正逐步應(yīng)用于醫(yī)院管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革己經(jīng)滲透到醫(yī)院管理的各個方面。病案作為一種特殊的科技病案,是醫(yī)院重要的信息資源,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要作用?，F(xiàn)代病案管理已經(jīng)過渡到病案信息管理,運(yùn)用現(xiàn)代管理手段管理并開發(fā)利用病案信息資源,為醫(yī)療、科研、教學(xué)及社會服務(wù),是病案信息管理的重要內(nèi)容,也是病案事業(yè)發(fā)展的重要保障。

1 病歷檔案的概念

病案是醫(yī)務(wù)人員在診治護(hù)理病患過程中形成的記錄患者健康狀況的全部原始記錄材料,包括病患基本信息、影像檢查資料、醫(yī)療診治資料、病程護(hù)理資料以及醫(yī)療檢查費(fèi)用等,是醫(yī)院管理、教學(xué)科研、社會服務(wù)的原始檔案資料。

2 病歷檔案現(xiàn)代信息化管理存在的問題

2.1 醫(yī)院對病案的重視程度不高

隨著人民對健康的重視程度提高,醫(yī)院的管理理念也發(fā)生了翻天覆地的變化。醫(yī)院不斷將最先進(jìn)的管理理論、診療技術(shù)以及檢查器械引用到醫(yī)院中來。但是,作為醫(yī)院管理一部分的病案管理,不論是管理理論、信息系統(tǒng)還是基礎(chǔ)設(shè)施配備都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)院的整體發(fā)展。一般表現(xiàn)在2個方面：(1)基礎(chǔ)設(shè)施簡陋,病案管理室面積小,常與儲藏室、藥品室等合用,這容易造成病案丟失情況發(fā)生。同時由于庫容量不足,嚴(yán)重不能滿足病案增長的需求。病案科由于地理空間有限,沒有設(shè)置公共病案借閱室,限制了病案利用。(2)由于資金投入不足,病案的安全防護(hù)措施不到位,無法有效的做到“防潮、防火、防蟲”等,這些都說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案的重視程度不夠,沒有認(rèn)識到病案的價(jià)值,造成大部分醫(yī)院病案管理混亂松散。

2.2 病案存在較多質(zhì)量問題

雖然醫(yī)院制度明確規(guī)定病例書寫規(guī)范和評估標(biāo)準(zhǔn),但是我國大部分醫(yī)院仍然存在病案書診斷結(jié)果概念模糊、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫、空項(xiàng)漏寫少寫、以及缺少主治醫(yī)生簽名等問題。另外,個別醫(yī)院病案編號混亂現(xiàn)象較為嚴(yán)重,對同一個病人多次住院的病案采用不同的病案編號,這樣就導(dǎo)致同一病人的病號放在不同的位置,不利于治療工作的開展和病情的觀測。病案的質(zhì)量問題不僅嚴(yán)重影響了病案的治療和病案信息的利用,而且有可能因此承擔(dān)法律責(zé)任。

2.3 病案管理的信息化不強(qiáng)

目前,大部分醫(yī)院的病案管理仍是采用傳統(tǒng)的實(shí)體檔案管理的方法,還不具備真正意義上的現(xiàn)代信息化管理。病案管理工作人員只注重病案資料的收集、整理、存檔等傳統(tǒng)的病案管理,忽視了對病案信息的開發(fā)利用,沒有真正體現(xiàn)病案信息的價(jià)值。這與病案管理工作絕大部分以手工操作為主,缺少現(xiàn)代信息化管理的應(yīng)用有關(guān)。在一些省立醫(yī)院,以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的電子病案信息管理系統(tǒng)陸續(xù)地被運(yùn)用,但仍有部分醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)技術(shù)仍然不完善,出現(xiàn)不同部門使用的電子信息管理系統(tǒng)不能同步,或者不兼容的現(xiàn)象。

2.4 病案管理人員素質(zhì)不高

目前,大部分病案管理工作人員的素質(zhì)普遍較低,病案工作人員缺少專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)。同時,由于領(lǐng)導(dǎo)對病案管理的重視不夠,部分病案管理人員是從護(hù)士改行過來,病案管理人員文化水平較低,缺乏病案管理知識和計(jì)算機(jī)技能。另外,病案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)和教育,這也是造成病案管理人員素質(zhì)不高的原因,制約著病案管理的質(zhì)量和水平。

3 病案現(xiàn)代信息化管理的應(yīng)對措施

3.1 完善病案管理制度和規(guī)范操作

病案管理制度的完善和規(guī)范操作的執(zhí)行是醫(yī)院檔案現(xiàn)代化信息管理的一個基礎(chǔ),醫(yī)務(wù)人員不能存在半點(diǎn)徇私舞弊、弄虛作假等行為。(1)醫(yī)院要建立完善的病案管理制度規(guī)范,其中必須包涵病案管理的整個過程,從病案書寫規(guī)范、病案管理辦法、病案等級制度、病案借閱制度等相關(guān)病案管理規(guī)定,確保醫(yī)務(wù)人員和病案工作人員在執(zhí)行病案管理工程中做到有章可循、按章辦事。(2)醫(yī)院還要通過培訓(xùn)教育提高病案工作人員的責(zé)任心和確保病案工作人員正確執(zhí)行病案管理規(guī)章制度。同時應(yīng)該建立比較完善的責(zé)任制、獎懲制等,確保病案管理工作的有序開展。

3.2 提高病案工作的質(zhì)量

病案的質(zhì)量可以直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度,也反映了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。因此,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要重視醫(yī)務(wù)人員的檔案管理的相關(guān)教育,提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度,促進(jìn)醫(yī)師在病歷書寫過程中做到不出現(xiàn)錯別字、診斷概念模糊、缺項(xiàng)漏項(xiàng)等問題。同時檔案工作人員要按照相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)章制度保管病案,做好病案的回收、登記、整理、借閱工作,充分開發(fā)病案的價(jià)值,提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.3 建立現(xiàn)代化信息系統(tǒng)

現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)的主要功能是提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取、數(shù)據(jù)交換等。因此,開展現(xiàn)代化病案管理,首先主要從病案首頁信息管理系統(tǒng)、病人信息索引系統(tǒng)、病案出入庫管理系統(tǒng)、電子病案系統(tǒng)、影像病案網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)5個方面建立完善的電子信息系統(tǒng)。另一方面,醫(yī)院還需要加大力氣培養(yǎng)病案管理的高科技技術(shù)人才,運(yùn)用計(jì)算計(jì)技術(shù),對大量復(fù)雜的醫(yī)療信息進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、預(yù)測,這樣才能提高醫(yī)療的運(yùn)作效率和服務(wù)能力,提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和準(zhǔn)確率,達(dá)到病案的科學(xué)有效管理和資源共享的目的。

3.4 增加培訓(xùn)力度,提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)

病案管理人員需要具有醫(yī)療專業(yè)知識、組織管理能力及良好的職業(yè)道德和法律意識,還需要具有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識,掌握國際疾病分類編碼原則并強(qiáng)化病案管理質(zhì)量意識。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案書寫培訓(xùn),使其按照《病案書寫基本規(guī)范》來認(rèn)真謹(jǐn)慎書寫病案,從根源上提高病案的質(zhì)量。醫(yī)院要建立醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)制,開展定期不定期的講座、學(xué)習(xí)、培訓(xùn),才能使病案管理人員具備與病案管理相匹配的專業(yè)知識,從而提高病案的質(zhì)量。