高廣平 李光哲

(1.牡丹江市中心血站; 2.牡丹江駐軍209醫(yī)院 黑龍江 牡丹江 157011)

小腸出血性疾病是指以慢性、間歇性便血為主要表現(xiàn)的一大類疾病,包括血管畸形、良惡性腫瘤、炎癥性疾病及其他少見疾病等,發(fā)生率約占全部消化道出血的3%～5%,是不明原因消化道出血的主要原因[1]。由于發(fā)病率低、癥狀隱匿及小腸本身解剖特點的限制,臨床上漏診、誤診、誤治的比例較高。

1 臨床資料

1.1 一般資料

49例均為1999年至2009年在黑龍江省牡丹江209醫(yī)院普外科住院患者,其中男31例,女18例;年齡16～79歲,平均38.5歲,病程3d～15年,平均2.6年。

1.2 臨床特征

主要為消化道出血,其中間歇性黑便25例,柏油樣便16例,鮮紅色便6例,僅大便隱血陽性及貧血者5例。伴腹痛者26例,腹部包塊10例,發(fā)熱8例,梗阻7例。49例均通過胃鏡及結(jié)腸鏡檢查排除食管、胃十二指腸球部及結(jié)直腸出血。其中急診胃鏡7例,急診結(jié)腸鏡3例,常規(guī)胃鏡42例,常規(guī)結(jié)腸鏡46例,腸系膜X線檢查41例,血管造影檢查21例,99mTc標記紅細胞核素掃描10例,剖腹探查結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查3例。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診。

2 結(jié)果

小腸出血的原因及結(jié)果:本組49例小腸出血中,位于十二指腸4例,空腸24例,回腸21例;出血原因依次為腫瘤(22/49),感染性疾病(10/49),憩室(8/49),血管畸形(5/49),小腸息肉(4/49)。本組全部經(jīng)過手術(shù)治療,手術(shù)方法以小腸部分切除為主,治療效果滿意。

3 討論

3.1 小腸出血原因

小腸出血占胃腸道出血的3%～5%。小腸冗長,腸系膜短,在腹腔內(nèi)位置游離,活動度大,互相重疊,遠離口端側(cè)和肛門側(cè),目前尚無特異有效的檢查方法確診小腸疾病。國外報道[2]小腸出血病因以血管病變?yōu)橹?占70%～80%,腫瘤次之,占5%～10%。國內(nèi)文獻報道,部分以腫瘤為主[3～4],部分以炎性腸病為主[5],均未見以血管病變?yōu)橹髡摺Ｄ壳霸\斷血管發(fā)育不良采用的小腸鏡及血管造影方法,國內(nèi)尚未普及,可能是國內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管病變較少的原因,此外可能與地區(qū)、種族、遺傳差異有關(guān)。

3.2 小腸出血診斷方法的選擇與評價

小腸出血的診治首先要明確出血部位和原因。鑒于臨床上目前對小腸疾病還缺乏特異性的實驗室檢查,因此對病因的明確主要有七種方法。

3.2.1 傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查 本組有49例均進行了胃鏡、結(jié)腸鏡檢查。僅能對十二指腸球降部及距回盲瓣20～30cm的末端回腸病變進行檢查,無法對全小腸進行檢查。國內(nèi)外臨床報道的小腸鏡檢查方法已有多種,如推進式小腸鏡檢查法、探條式小腸鏡檢查法、循管插鏡式小腸檢查法等。但在我國真正應(yīng)用的僅有推進式小腸鏡檢查法,其操作簡單、方便,能排除食管、胃、十二指腸球部和結(jié)直腸的出血,因此,對小腸出血的診斷是必須的。對小腸出血的病因診斷率可達25.1%～58.8%,但有一定缺點,僅能觀察空腸近段,對小腸出血的直接診斷作用有限。

3.2.2 影像學檢查 插管法或口服法小腸鋇灌對不明原因小腸出血診斷率將傳統(tǒng)鋇餐的5%～10%提高到10%～25%,主要適用于慢性出血患者,但對淺表、扁平、微小或粘膜下病變,如實質(zhì)性病變(如腫瘤、Crohn’s病)及憩室有一定的診斷價值。對血管發(fā)育不良的檢出率極低。

3.2.3 選擇性血管造影(SA) SA是目前診斷小腸血管病變的主要手段和最有效的方法。我們檢查了21例患者,陽性率達53.5%。主要依據(jù):(1)黏膜內(nèi)有密度增高、排空遲緩的擴張迂曲的靜脈叢;(2)動脈相見伴有擴張、呈蜂窩狀復(fù)合體的血管簇;(3)靜脈的早期充盈。此外,對惡性腫瘤也有較高的診斷價值。盡管SA對小腸血管病變及富含血管的病變具有肯定的診斷價值,但對粘膜病變及非顯性性出血期的病變診斷率不高。

3.2.4 核素掃描 主要選用放射性核素99mTc掃描,是一種敏感、安全、無創(chuàng)傷的檢查方法,本組10例受檢者中3例獲陽性,陽性率為33.3%。注射后24h內(nèi)通過反復(fù)掃描進行動態(tài)觀察,提高其定位診斷率,尤其對間歇性出血者。其檢出率明顯高于血管造影,但它定性定位差,因此,還需聯(lián)合其他方法幫助診斷。

3.2.5 剖腹探查 經(jīng)過上述各項檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的原因不明的反復(fù)出血者或由于小腸疾病并大出血,采用一般止血措施難以奏效者,盡早剖腹探查是一種有效方法,尤其對于年輕大出血者。有些病變位于黏膜下,術(shù)中觸摸難以發(fā)現(xiàn),我們通過術(shù)中升高血壓或使血液肝素化,結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡鑒別新鮮出血。

3.2.6 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病診斷技術(shù)的一次飛躍。能觀察全段小腸,并獲得整個小腸的影像學資料,操作較簡單,不需鎮(zhèn)靜劑,安全無創(chuàng)。大量相關(guān)的報道均認為其對消化道隱性出血病灶有著良好的檢出率,遠遠優(yōu)于鋇餐和CT檢查[6]以及推進式小腸鏡[7]。但目前尚不能證明,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的病灶就是造成消化道出血的原發(fā)病灶,也無法證明病灶檢出率的提高有益于治療水平的提高。主要缺點是價格昂貴,不能準確定位、活檢和治療。而且膠囊內(nèi)鏡價格昂貴,目前尚未普及。

3.2.7 雙氣囊電子小腸鏡 可根據(jù)患者的病情選擇經(jīng)口或肛門進鏡,利用鏡身和外套管上的兩個氣囊交替固定腸管一有效長度僅2cm的內(nèi)鏡和柔軟的外套管交替插入完成對全小腸的觀察。與推進式小腸鏡檢查法相比,雙氣囊電子小腸鏡由于進鏡原理的創(chuàng)新性,在通常情況下經(jīng)口進鏡可達回腸中下段,部分可達末端回腸。它具有視野廣、圖像清晰可對全小腸進行檢查的優(yōu)勢,同時具有活檢功能,還可以隨意控制移動方向,是小腸出血性疾病理想的檢查和治療手段之一。該檢查是一項侵入性檢查,具有一定風險,檢查過程耗時、費力,病人耐受性相對較差,檢查費用也相對昂貴。目前尚未普及。

3.3 小腸出血的外科治療體會

有下列情況之一者可行剖腹探查術(shù):(1)已確定出血病灶在小腸,且24h出血量＞1000mL者;(2)50歲以下無家族性血管擴張癥,而小腸反復(fù)大出血3～5次者。術(shù)中要點:(1)腸管分段檢查法:將懷疑病變的腸管內(nèi)容物自上而下擠凈后,用腸鉗夾閉兩端,若這段腸管很快充盈、膨脹或發(fā)紫,可證明該段腸管內(nèi)有出血病變。(2)術(shù)中腸鏡檢查:若上述方法未能發(fā)現(xiàn)病灶,可切開腸管置入腸鏡或光源,以提高檢出率。(3)腸系膜上下動脈內(nèi)注入美藍:當美藍注入數(shù)秒鐘后,該動脈供應(yīng)的腸管立刻變藍,但很快消失。如有出血,則美藍溢出血管外,積存于腸壁或腸腔內(nèi),局部變藍,即為出血部位。(4)反對盲目地切除大段小腸。

[1]Bannura G,Barrtera A,Melo C,et al.Lower gastrointestinal bleedings:results of astudy and surgical treatment in 20 patients[J].Rev Med Chil,2002,130(8):869～878.

[2]Frederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following major ab-dominal trauma reduced septic morbidity[J].Trauma,1989,29:916～922.

[3]吳國豪,吳肇漢.外科危重病人的營養(yǎng)支持[J].中國實用外科雜志,1998,18(12):717～720.

[4]胡元龍,肖雪明,楊傳勇.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].臨床外科雜志,1997,7:14～16.

[5]李兆亭,阮長樂.實用普通外科[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2000:438～454.

[6]Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Small bowel:prelimin-nary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT[J].Radiology,2004,230(1):260～265.

[7]Hartmann D,Schilling D,Bolz G,et al.Capsule endoscopy versuspush enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding[J].Z.Gastroenterol,2003,41(5):377～382.