(河南省羅山縣人民醫(yī)院普外科 河南羅山 464200)

直腸癌是常見的惡性腫瘤,占我國(guó)惡性腫瘤的第四位,且其發(fā)病率及死亡率正在逐年上升。Dixon手術(shù)切除術(shù)是目前治療直腸癌的首選方法,局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗和死亡的主要原因。直腸癌Dixon切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥是吻合口瘺,其發(fā)病率大概在4%～25%之間[1]。對(duì)本院近5年來45例直腸癌Dixon手術(shù)的回顧性分析,探討術(shù)后吻合口瘺的主要原因與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2006年2月至2011年2月共實(shí)行Dixon手術(shù)的直腸癌患者45例,其中男30例,女15例;60歲以上患者27例,60歲以下者18例;病理分型高分化腺癌5例,中分化腺癌24例,低分化腺癌12例,類癌4例;Dukes分期A期18例,B期12例,C期12例,D期3例;發(fā)生吻合口瘺時(shí)間為術(shù)后3～11d,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前了解患者全身情況,檢查心、肺、肝、腎功能,糾正貧血低蛋白血癥,控制高血壓和血糖水平,使患者一般情況達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前禁飲食并術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前30min給予抗生素靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)方式 所有病例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,取截石位,手術(shù)均嚴(yán)格執(zhí)行全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)規(guī)范[2],采用直腸低位前切除術(shù),采用吻合器將近端乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸斷端吻合,檢查吻合口通暢無張力,放置骶前引流管,逐層關(guān)腹。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予胃腸減壓,靜脈營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療,抗生素治療5～7d,排氣后拔除胃管給予流質(zhì)飲食逐漸過渡至普通飲食。

1.2.4 術(shù)后觀察 術(shù)后觀察患者的一般情況及骶前引流液的性狀,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。患者術(shù)后有不明原因的高熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,急性腹膜炎癥狀明顯,骶前引流管引出糞便或胃腸消化液,行肛管泛影葡胺造影可見造影劑外溢,直腸指診可觸及瘺口等可診斷為吻合口瘺。

2 結(jié)果

45例患者中共發(fā)生吻合口瘺2例,發(fā)生率為4.4%,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第1天到第5天。發(fā)生吻合口瘺1例行手術(shù)剖腹探查、橫結(jié)腸造瘺,非手術(shù)治療包括禁飲食或流質(zhì)飲食,高級(jí)抗生素靜脈應(yīng)用,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,糾正貧血低蛋白血癥及對(duì)癥治療,取得良好效果,另外1例給予保守治療。2例患者癥狀得到有效控制,并順利出院。

3 討論

3.1 吻合口瘺的預(yù)防

(1)術(shù)前處理:評(píng)估患者的一般情況,檢查肝腎及心肺功能,完善各項(xiàng)輔助檢查,對(duì)于有貧血及低蛋白血癥患者,給予營(yíng)養(yǎng)支持,必要時(shí)術(shù)前輸血治療,對(duì)于有心血管系統(tǒng)疾病的患者,術(shù)前充分評(píng)估心臟功能,控制血壓,對(duì)于糖尿病患者,術(shù)前多次檢測(cè)血糖,使血糖穩(wěn)定在可接受的范圍,對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病患者,及時(shí)糾正治療,采取合適的麻醉方式,減輕對(duì)呼吸道的刺激,明確患者病變部位,術(shù)前討論并制定手術(shù)方式,對(duì)于手術(shù)當(dāng)中可能出現(xiàn)的情況充分預(yù)測(cè),縮短手術(shù)時(shí)間。

(2)操作技巧:在行直腸癌低位切除術(shù)時(shí),下端須切除直腸中動(dòng)脈、直腸側(cè)韌帶,使直腸殘端喪失部分血液供應(yīng)。因此,如果直腸殘端保留過長(zhǎng),會(huì)因局部血液供應(yīng)不佳而導(dǎo)致愈合不佳,發(fā)生吻合口瘺。關(guān)閉后腹膜時(shí),注意勿逢扎系膜的血管。近端結(jié)腸一定要充分游離,使吻合口完全沒有張力,必要時(shí)可游離至結(jié)腸脾曲。吻合口有張力是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的另一個(gè)重要原因。因此,在保證腸管血液循環(huán)的情況下,降結(jié)腸應(yīng)有足夠長(zhǎng)度以確保無張力的與直腸吻合。吻合完畢后,應(yīng)仔細(xì)檢查,確保腸管及系膜松馳無張力。腹膜與腸管固定時(shí),縫針不應(yīng)貫穿腸管壁全層,以免結(jié)扎過緊造成漏液口。吻合器吻合時(shí)應(yīng)注意吻合腸管的系膜緣相對(duì),勿發(fā)生扭轉(zhuǎn),腸管要充分靠近,吻合腸管間不要有臨近組織器官夾入,快速激發(fā)吻合器。吻合完畢后檢查吻合口通暢無張力,在操作可行的情況下,加行吻合口周圍手工縫合1周。手術(shù)操作務(wù)必準(zhǔn)確、輕柔,精細(xì),避免造成人為損傷。

(3)腹盆腔的通暢引流:引流管一般置于盆腔低位,以能充分引流為目的。創(chuàng)腔組織滲液、殘留沖洗液、吻合口周圍血腫或出血都是吻合口疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素;而當(dāng)吻合口瘺發(fā)生后,吻合口周圍的充分引流可以使腸內(nèi)容物及周圍炎癥因子不致在腹盆腔內(nèi)擴(kuò)散,從而避免彌漫性重型腹膜炎的發(fā)生,同時(shí)也可以避免形成局部膿腫,進(jìn)而防止吻合口瘺的進(jìn)一步惡化,使吻合口瘺最終局限并愈合。

(4)糞便轉(zhuǎn)流:采取造口方式使糞便轉(zhuǎn)流,多為結(jié)腸造口,其目的在于使吻合近端的腸管暫時(shí)性失去功能,即減少或消除糞便與腸液的流經(jīng),以利于吻合口的生長(zhǎng)愈合。這種去功能性造口又分為原發(fā)性和繼發(fā)性造口。

3.2 吻合口瘺的治療

吻合口瘺患者術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)率要比無吻合口瘺發(fā)生者的復(fù)發(fā)率要高,應(yīng)及時(shí)診治,吻合口瘺的治療可以采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種方法。

3.2.1 非手術(shù)治療(1)營(yíng)養(yǎng)支持:包括營(yíng)養(yǎng)支持及減少腸道內(nèi)容物的產(chǎn)生。(2)抗感染:吻合口瘺一旦發(fā)生,往往伴隨著腹腔感染,嚴(yán)重者可致菌血癥,及時(shí)高效抗生素的應(yīng)用是必須的,以便及時(shí)控制炎癥。(3)充分引流:及時(shí)引流出積液及腸內(nèi)容物,可減輕腹腔感染癥狀,對(duì)于盆腔膿腫形成者,必須充分引流才能使癥狀緩解,必要時(shí)可在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺置管引流。

3.2.2 手術(shù)治療 對(duì)于術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生的吻合口瘺,面積較大、癥狀明顯、保守治療難以緩解時(shí),應(yīng)及時(shí)果斷行再手術(shù)治療,手術(shù)可采用橫結(jié)腸造瘺術(shù),待瘺口愈合后還納。

[1]李甘地.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[2]楊建光,李曉霞,馬冬巖,等.全直腸系膜切除術(shù)(TME)后吻合口疹相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008.