范書英，柯元南，周 潁，陳 莉，杜 英，肖 竹，徐永慧，王 勇

心電圖是臨床上常用的無創(chuàng)檢測(cè)冠心病的方法之一，但有研究表明，80%的陳舊性心肌梗死無確切的心電圖征象［1］。近年來隨著心肌梗死后早期再灌注治療措施的實(shí)施以及冠心病二級(jí)預(yù)防的廣泛開展，心肌梗死的范圍和程度較之前均有明顯的變化，臨床上無Q波心肌梗死的比例也越來越多，部分患者甚至恢復(fù)期常規(guī)心電圖檢查常不能發(fā)現(xiàn)異常，由此導(dǎo)致心電圖診斷的假陰性率越來越高，然而明確心肌梗死診斷對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防非常重要，對(duì)病史不明確的患者更是如此。因此，本研究的目的在于明確心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷價(jià)值，通過分析其漏診原因，為臨床實(shí)踐提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年3月—2007年5月在衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心內(nèi)科門診復(fù)診的陳舊性心肌梗死患者72例 (陳舊性心肌梗死組)，均曾經(jīng)有明確急性心肌梗死病史＞1個(gè)月，其中男50例，女22例，年齡39～81歲，平均 (64±11)歲。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為有冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)或符合以下條件中至少兩項(xiàng):(1)典型心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變;(2)典型胸痛病史;(3)心肌標(biāo)記物升高。72例中共64例有明確的冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)。

對(duì)照組為同期非心肌梗死患者32例，其中男16例，女16例，年齡33～72歲，平均 (59±10)歲。包括健康人10例，其中2例因心臟神經(jīng)癥行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示為正常，余8例為健康志愿者，體檢血壓、血脂、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片及心臟超聲均為正常;余為原發(fā)性高血壓11例、穩(wěn)定型心絞痛8例 (部分患者同時(shí)合并高血壓)，均經(jīng)心臟超聲或心肌核素顯像排除陳舊性心肌梗死;室上性心動(dòng)過速射頻消融術(shù)后1例、心包積液1例 (以心臟超聲為依據(jù))及心肌炎1例。對(duì)照組中6例有明確的冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)。

入選對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≤18歲、急危重癥患者、研究人員認(rèn)為存在任何不適合入選或影響受試者參與研究的其他因素或拒絕簽署知情同意書的研究對(duì)象均被剔除。

1.2 儀器與方法 所有入選對(duì)象應(yīng)用日本福田公司生產(chǎn)的福田12導(dǎo)自動(dòng)分析心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并存儲(chǔ)、打印。根據(jù)下列公式計(jì)算心電圖診斷陳舊性心肌梗死的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)、特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)、準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)。在陳舊性心肌梗死組中，根據(jù)心電圖診斷結(jié)果將患者分為兩個(gè)亞組:心電圖診斷正確組和心電圖診斷錯(cuò)誤組 (漏診組)。通過比較兩組的臨床特點(diǎn) (包括性別、年齡、合并心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等特點(diǎn))分析心電圖漏診原因。

1.3 陳舊性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心電圖診斷依據(jù)明尼蘇達(dá)編碼 (Minesota code) 的有關(guān)內(nèi)容［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，配對(duì)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用McNemar Test檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn);非配對(duì)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Pearson Chi－square檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料分析 陳舊性心肌梗死組與對(duì)照組比較，兩組年齡和性別構(gòu)成間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.10，χ2=3.99，P＞0.05)。

2.2 心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性 在72例明確診斷的陳舊性心肌梗死患者當(dāng)中，心電圖診斷錯(cuò)誤者35例 (真陽性)，診斷正確者37例 (假陰性)。在對(duì)照組中，心電圖診斷錯(cuò)誤者3例 (假陽性)，診斷正確者29例 (真陰性)。心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為48.61%、90.63%、61.54%，約登指數(shù)(Youden index)為0.3924，51.39%。

表1 心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死組和對(duì)照組的診斷結(jié)果Table1 The diagnosis results of electrocardiogram on old myocardial infarction group and the control group

2.3 心電圖漏診原因分析

2.3.1 心電圖漏診與年齡、性別的關(guān)系 在陳舊性心肌梗死組中，根據(jù)心電圖診斷結(jié)果是否正確將患者分為兩個(gè)亞組:心電圖診斷正確組和漏診組。心電圖診斷正確組35例，其中男27例，女8例，平均年齡 (63±9)歲;漏診組37例，其中男27例，女10例，平均年齡 (63±11)歲。兩組患者的性別和年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.78，t=0.13，P＞0.05)。

2.3.2 心電圖漏診與心肌梗死部位的關(guān)系 心電圖診斷正確組中，陳舊下壁心肌梗死19例、陳舊前間壁心肌梗死6例、陳舊前間壁加前壁心肌梗死5例、陳舊局限前壁心肌梗死3例、陳舊廣泛前壁心肌梗死1例、陳舊前側(cè)壁心肌梗死1例。漏診組中，陳舊下壁心肌梗死13例、陳舊前間壁心肌梗死10例、陳舊局限前壁心肌梗死4例、陳舊前側(cè)壁心肌梗死4例、陳舊前間壁加前壁心肌梗死3例、陳舊廣泛前壁心肌梗死3例。

因陳舊局限前壁、前間壁加前壁心肌梗死總例數(shù)較少，加之梗死部位相近，而臨床上通常又將局限前壁、前間壁加前壁心肌梗死統(tǒng)稱為前壁心肌梗死，并不詳細(xì)區(qū)分，故分析漏診原因時(shí)將之合并，作為前壁心肌梗死組進(jìn)行分析。由于本組資料中陳舊前側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死例數(shù)較少，故不做該部位分析。共有63例患者納入分析，心電圖診斷正確組和漏診組的陳舊性心肌梗死部位之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.05，P＞0.05)。將前間壁心肌梗死與前壁心肌梗死合并作為一組與下壁心肌梗死組進(jìn)行比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.28，P＞0.05，見表2)。

2.3.3 心電圖漏診與合并的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的關(guān)系 陳舊性心肌梗死組中，合并1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者29例，合并3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的患者43例。各組診斷正確和漏診的病例數(shù)見表3。心電圖診斷正確組和漏診組合并存在的危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.81，P＞0.05)。但危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)≥3時(shí)，漏診率為25/43=58.14%，危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)1～2時(shí)，漏診率為12/29=41.38%，前者較后者的漏診率明顯增加。

2.3.4 心電圖漏診與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系 陳舊性心肌梗死組中，有冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)者64例，其中單支冠狀動(dòng)脈病變18例，2支冠狀動(dòng)脈病變20例，3支冠狀動(dòng)脈病變26例。在冠狀動(dòng)脈造影陽性的患者中，心電圖診斷正確者32例，漏診者32例。不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者的心電圖診斷正確率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.65，P＜0.05，見表4)。

為明確不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)之間心電圖漏診率有無區(qū)別，以冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)作為分組標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行行列分割，對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異主要與冠狀動(dòng)脈3支病變有關(guān)。若將單支和2支冠狀動(dòng)脈病變組進(jìn)行醫(yī)學(xué)合理合并與3支冠狀動(dòng)脈病變組比較，則兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.48，P ＜0.01，見表5)。

表2 心電圖診斷正確組和漏診組陳舊性心肌梗死部位比較［n(%)］Table2 Right and missed electrocardiographic diagnosis on the sites of old myocardial infarction

表3 心電圖診斷正確組和漏診組合并危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的比較［n(%)］Table3 Comparison of numbe of risk factors between groups of right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction

表4 心電圖診斷正確與否與不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系［n(%)］Table4 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with numbers of coronary artery lesions

表5 單支或2支冠狀動(dòng)脈病變組與3支冠狀動(dòng)脈病變組心電圖診斷結(jié)果［n(%)］Table5 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with three coronary artery lesions or not

3 討論

心電圖診斷急性心肌梗死有較高的敏感性和特異性，但對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷則要困難得多。心電圖診斷陳舊性心肌梗死主要依據(jù)異常Q波，但異常Q波不一定就代表心肌梗死，擴(kuò)張性和肥厚性心肌病患者心電圖上同樣可以出現(xiàn)異常Q波;心電圖無異常Q波也不代表就沒有心肌梗死，因?yàn)楣Ｋ佬募〉鸟：刍湛s會(huì)導(dǎo)致Q波減小甚至消失。近年來，隨著再灌注治療手段的普及應(yīng)用，無Q波心肌梗死患者比例越來越多。為明確再灌注治療時(shí)代心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性與之前是否不同，并分析當(dāng)代心電圖漏診原因以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們進(jìn)行了本研究。

本研究結(jié)果顯示，心電圖對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷敏感性僅為48.61%、準(zhǔn)確性為61.54%，較文獻(xiàn)報(bào)道的敏感性61%和準(zhǔn)確性75%還要低，特異性90.63%與文獻(xiàn)報(bào)道的89%相似［1］。說明心電圖診斷陳舊性心肌梗死非常容易漏診，但不易誤診。對(duì)心電圖漏診原因分析表明，漏診原因與患者性別、年齡、并存的危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)和心肌梗死部位無關(guān)，而主要與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)有關(guān)。

在32例漏診的有明確冠狀動(dòng)脈造影的陳舊性心肌梗死患者中，56.25%(18/32)存在3支冠狀動(dòng)脈病變，≥2支冠狀動(dòng)脈病變者占到了81.25%(26/32)。不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與心電圖漏診之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且漏診原因主要源于冠狀動(dòng)脈3支病變。由于冠狀動(dòng)脈3支病變所致的缺血和冬眠心肌范圍更為廣泛，且常導(dǎo)致多部位心肌梗死，因而使心肌除極向量之間的相互影響更為顯著甚至出現(xiàn)除極向量的相互抵消，最終使“二次投影”后的心電圖正?；?］。

漏診的37例陳舊性心肌梗死患者中，合并危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)≥3個(gè)的患者占67.57%，雖然合并危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)與心電圖漏診之間未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但合并危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)≥3的患者漏診率較合并1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者明顯增加，提示合并危險(xiǎn)因素多的患者反而更易存在漏診的趨勢(shì)，原因與多重危險(xiǎn)因素并存更易導(dǎo)致多支血管病變有關(guān)。

漏診的陳舊性心肌梗死中，以陳舊性下壁心肌梗死最多見，為43.33%(13/30)，其次為前間壁心肌梗死為33.33%(10/30)。既往研究證實(shí)，陳舊下壁心肌梗死最容易漏診［4－5］，其次是前間壁心肌梗死，而前壁心肌梗死不易漏診，但在再灌注治療時(shí)代，事實(shí)可能并非如此。對(duì)不同部位陳舊性心肌梗死心電圖漏診原因分析表明，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在當(dāng)前治療模式下，無論是陳舊性前壁、前間壁還是下壁心肌梗死均可出現(xiàn)心電圖檢查陰性，心電圖漏診與梗死部位無關(guān)。其原因主要與這些患者在初診為急性心肌梗死時(shí)曾經(jīng)及時(shí)進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈再灌注治療有關(guān)，及時(shí)的冠狀動(dòng)脈再灌注治療能夠挽救瀕臨壞死的心肌，縮小心肌梗死面積，從而導(dǎo)致陳舊期心電圖容易漏診。

綜上，心電圖診斷陳舊性心肌梗死容易漏診的原因主要與冠狀動(dòng)脈3支病變有關(guān)，即漏診的陳舊性心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，這部分患者一旦漏診，其后果非常嚴(yán)重［6］。由此可見，在再灌注治療時(shí)代，心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值很有限，即使對(duì)有明確冠心病病史的陳舊性心肌梗死患者來說，其診斷的敏感性也不足50%，因此，不能僅僅因?yàn)樾碾妶D正常而診斷患者沒有冠心病。在再灌注治療時(shí)代，對(duì)患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估顯得更為重要，在臨床實(shí)踐中，對(duì)癥狀典型的患者，即使心電圖正常也要引起高度重視;對(duì)癥狀不典型、心電圖正常的患者，要結(jié)合合并的危險(xiǎn)因素對(duì)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)定，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，以免漏診高?；颊撸斐刹豢赏旎氐暮蠊?。

筆者認(rèn)為，鑒于再灌注治療時(shí)代心電圖診斷冠心病陳舊性心肌梗死的敏感性只有48.61%，因此需要一種更為簡(jiǎn)便和有效的診斷方法。我們之前的研究曾證實(shí)心向量圖對(duì)冠心病陳舊性心肌梗死具有診斷準(zhǔn)確率高和漏診率低的特點(diǎn)，較心電圖相比優(yōu)勢(shì)明顯［7］。近年碎裂QRS波作為無創(chuàng)心電學(xué)的新指標(biāo)已成為研究熱點(diǎn)［8－9］。有研究等證實(shí)其對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷優(yōu)于病理性Q波，是非透壁性心肌瘢痕的標(biāo)志［10－11］，并可作為心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和高危患者的預(yù)警指標(biāo)［12－13］。因此對(duì)病史不明確、癥狀不典型但合并多重危險(xiǎn)因素的患者，可通過檢測(cè)碎裂QRS波或進(jìn)行心向量圖檢查以明確診斷。

本文的局限性在于陳舊性心肌梗死的例數(shù)以及有明確冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)的病例數(shù)相對(duì)較少。但盡管如此，本研究仍可為臨床提供一些重要信息。

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