許祖芳 王祥貴 陳友佳 陳仁華 彭 俊 袁文金 王誠高

江西省贛州市人民醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西贛州 341000

室間隔缺損簡(jiǎn)稱VSD，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中最為常見的先天性心臟病之一，在以往的療效中，外科手術(shù)雖然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但因療效確切，一直被認(rèn)為是唯一的治療方法，然而。在心血管介入治療技術(shù)日益提高，醫(yī)療器械日益先進(jìn)的今天，通過經(jīng)導(dǎo)管封堵方法已能夠有效根治VSD[1-4]。為了進(jìn)一步研究并分析國(guó)產(chǎn)封堵器進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的臨床療效，該院對(duì)2006年1月—2012年1月以來的156例先天性VSD患者進(jìn)行了應(yīng)用，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者156例,均為先天性VSD，其中男性72例，女性84例；年齡3～50歲，平均(13.62±9.21)歲。患者均經(jīng)臨床體檢、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、心電圖（ECG）和胸部正側(cè)位片檢查確診，VSD的類型為：膜周部VSD143例，嵴內(nèi)型6VSD例，肌部7VSD。

1.2 封堵器

該項(xiàng)研究中所運(yùn)用的封堵器為北京華醫(yī)圣杰公司所提供的國(guó)產(chǎn)VSD封堵器。

1.3 操作方法

所有的患者在局麻或全麻下進(jìn)行操作，首先，所有患者右股靜脈和右股動(dòng)脈行穿刺手術(shù)，成功之后將普通的肝素100 U/kg經(jīng)靜脈注入患者體內(nèi)。然后，將6F端孔導(dǎo)管經(jīng)由靜脈插入患者右心房和肺動(dòng)脈測(cè)定壓力。此后，將6F豬尾巴導(dǎo)管沿股動(dòng)脈置入患者左心室，行左前斜45～60°加頭位20～25°左心室造影，必要時(shí)加做右前斜位左心室造影，以確定VSD缺損的形態(tài)與大小。經(jīng)主動(dòng)脈逆行將右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管或經(jīng)剪切的豬尾巴導(dǎo)管送入左心室，接下來，導(dǎo)管頭端經(jīng)VSD進(jìn)入到患者的右心室中，將260 mm長(zhǎng)的0.032 in泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管插入到右心室并將其推送至肺動(dòng)脈或者上腔靜脈中，再經(jīng)股靜脈送入到圈套器，套住位于患者肺動(dòng)脈或者是上腔靜脈的導(dǎo)絲，由股靜脈拉出至患者的體外，從而為患者建立“股靜脈－右房－右室－VSD－左室－主動(dòng)脈－股動(dòng)脈”導(dǎo)絲軌道。沿軌道導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈送入輸送鞘管直至換的左心室，再經(jīng)輸送鞘管送入VSD封堵器至患者的左心室，當(dāng)證實(shí)左側(cè)盤與室間隔緊密相貼之后將VSD封堵器的右側(cè)盤推出。接下來在TTE的監(jiān)測(cè)下觀察患者封堵器的具體位置，了解其有無分流和瓣膜反流，然后對(duì)其進(jìn)行左心室造影的重復(fù)，確認(rèn)封堵器的位置及分流情況，并作主動(dòng)脈造影以詳細(xì)的觀察患者主動(dòng)脈瓣有無反流現(xiàn)象，在超聲心動(dòng)圖和X線檢查滿意之后將封堵器釋放出來，撤出輸送鞘管及導(dǎo)管后對(duì)患者進(jìn)行壓迫止血。

1.4 封堵效果的判斷

封堵器安置后應(yīng)該在超聲心動(dòng)圖和左室造影下進(jìn)行較為細(xì)致的觀察，以確定封堵器的位置，如果無明顯主動(dòng)脈瓣及房室瓣反流該院則認(rèn)為封堵治療成功。如果患者在手術(shù)的過程中并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，則應(yīng)當(dāng)立即放棄封堵治療。

1.5 術(shù)后處理與隨訪

在為患者進(jìn)行術(shù)后封堵之后應(yīng)該給予患者心電監(jiān)測(cè)，并告知其應(yīng)該平臥 24 h，口服阿司匹林 3～5 mg/（kg·d）,療程為 6 個(gè)月，患者應(yīng)該在出院之后的1、3、6、12、24個(gè)月對(duì)超聲心動(dòng)圖以及心電圖等進(jìn)行復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 即刻封堵治療效果

經(jīng)導(dǎo)管封堵手術(shù)，153例患者獲得了成功，成功率為98.1%。術(shù)中左室造影及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)顯示仍殘存少量分流患者為10例，主動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查無主動(dòng)脈瓣反流。3例未成功封堵者中，1例為放置VSD封堵器后即刻出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例為放置VSD封堵器后即刻出現(xiàn)明顯的主動(dòng)脈瓣反流，以上3例患者被迫放棄封堵治療。

2.2 隨訪

153 例經(jīng)導(dǎo)管封堵治療獲得成功的患者中146例完成了2年的隨訪。10例殘存少量分流，其中的1例患者在術(shù)后的24 h出現(xiàn)溶血反應(yīng)，經(jīng)5 d治療后恢復(fù)正常；另有患者在術(shù)后1個(gè)月（6例）或3個(gè)月（4例）復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查顯示殘存分流消失。1例于術(shù)后第3天發(fā)生間歇性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，3例于術(shù)后第2～3天發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，此4例患者經(jīng)地塞米松等藥物治療后恢復(fù)正常。

3 討論

對(duì)患者行開胸修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)治療VSD的最佳方法，不過，此種修補(bǔ)手術(shù)需在患者體外循環(huán)下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后難恢復(fù)、容易遺留較大手術(shù)疤痕，且并發(fā)癥多等特點(diǎn)，從而限制了其在臨床中的應(yīng)用。封堵器法于1997年引進(jìn)到我國(guó)后，先天性心臟病的介入治療在我國(guó)獲得蓬勃發(fā)展，介入操作技術(shù)的成熟和長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效使得介入治療成為越來越多患者的首選方法。與傳統(tǒng)方法比較，介入治療具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、不留手術(shù)疤痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡(jiǎn)單、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。該組采用經(jīng)導(dǎo)管國(guó)產(chǎn)封堵器治療先天性VSD的成功率為98．1%，僅3例先天性心臟病VSD未行封堵術(shù)；表明國(guó)產(chǎn)封堵器具有與進(jìn)口封堵器相同的優(yōu)點(diǎn)。

我國(guó)于2001年研制出了對(duì)稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，并于同年12月將其應(yīng)用于臨床。隨著治療病例的逐漸增加以及對(duì)VSD解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，我國(guó)醫(yī)學(xué)界又先后研制出非對(duì)稱型、零邊、細(xì)腰大邊等封堵器，使適應(yīng)癥范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，從而極大的降低了房室傳導(dǎo)阻滯和右房瓣反流并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。同時(shí)，國(guó)產(chǎn)封堵器價(jià)格低廉，且國(guó)產(chǎn)封堵器形態(tài)的多樣化使治療更加個(gè)性化，它使得許多過去采用進(jìn)口封堵器難以治療或者容易出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，目前可以順利實(shí)施介入治療。目前，我國(guó)進(jìn)口產(chǎn)品基本被國(guó)產(chǎn)封堵器取而代之。

總之，經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器治療先天性心臟病VSD具有創(chuàng)傷小、安全、有效、價(jià)格低廉、操作方便等特點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]Michel-Behnke I,Le TP,Waldecker B,et al.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects considerations on selection of the occlusion device[J].J Interv Cardiol,2005,18:89.

[2]Arora R,Trehan V,Thakur AK,et al.Transcatheter closure of congenital muscular septal defect[J].J Interv Cardiol,2004,17:109.

[3]Chessa M,Carminati M,Cao QL,et al.Transcatheter closure of congenital acquired muscular ventricular septal defects using the Amplatzer device[J].J Invasive Cardiol,2002,14:322.

[4]Waight DJ,Bacha EA,Kahana M,et al.Catheter therapy of swiss cheese ventricular septal defects using the Amplatzer muscular VSD occluder[J].Chatheter Cardiovasc Interv,2002,55:355.

[5]Qin Y,Chen J,Zhao X,et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using a modified double-Disk occluder[J].Am J Cardiol,2008,101:1781－1786.