常本迅

（山西省陽泉市平定縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 陽泉 045200）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病之一，其發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%，治療硬膜下血腫的首選方法是鉆孔引流術(shù)?，F(xiàn)將我院80例患有CSDH并在2003年3月至2010年3月采用鉆孔引流進(jìn)行治療的患者進(jìn)行總結(jié)分析[1-3]，療效顯著，治療期間一些并發(fā)癥也隨之發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男性62例，女性18例，年齡12～81歲，平均58歲。外傷性72例，非外傷性8例。頭痛59例，嘔吐伴昏迷13例，進(jìn)行性智能障礙15例，肢體癱瘓31例，言語障礙12例。血腫位于額部18例，額顳部48例，額顳枕部14例。左側(cè)32例，右側(cè)36例，雙側(cè)8例。血腫量按多田公式計算30～50mL36例，50～100mL42例，100mL以上2例，平均為70mL。所有患者均行頭顱MR或頭顱CT檢查明確診斷，在血腫腔內(nèi)并無分隔，經(jīng)CT影像學(xué)檢查確診患者患有硬膜下新月形占位性病變，有56例患者為低密度影?；祀s密度影24例

1.2 治療方法

采用單孔引流的56例患者并加用生理鹽水進(jìn)行沖洗；采用雙孔引流的24例患者也采用以上方法進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)過程中，血凝塊液體呈醬油樣被引出后，將血腫腔進(jìn)行沖洗至沖洗液呈清為止。將4mm的硅膠管管徑最后放置，使引流袋外接。引流管留置時間，最長為5d，最短時間為36 h，平均46 h[4-6]。

2 結(jié) 果

參照治愈指標(biāo)：慢性硬膜下血腫經(jīng)鉆孔引流術(shù)后，顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)，血腫現(xiàn)象、精神狀態(tài)及神經(jīng)的各項體征也基本消失；可能遺留記憶力減退、輕微頭痛等癥狀；能參加勞動和工作甚至?xí)謴?fù)到發(fā)病前的精神狀態(tài)。頭顱CT檢查可見血腫的占位效應(yīng)消失，殘余血腫量＜10 mL，腦中線移位＜0.2cm，腦組織受壓已緩解；部分患者復(fù)查CT時可見血腫消失，僅有少量硬膜下積液，量不超過10 mL。綜上標(biāo)準(zhǔn)本組病例治愈76例。8例復(fù)發(fā)，經(jīng)開顱手術(shù)后痊愈。術(shù)中出現(xiàn)腦挫裂傷5例，出血2例，顱內(nèi)積氣2例，硬膜下積液5例，死亡2例。治愈率為95%，復(fù)發(fā)率為 10%，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，病死率為2.5%。術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪3-6月，52例患者的生活質(zhì)量均恢復(fù)至發(fā)病前的狀態(tài)，15例生活自理，8例基本能自理，3例不能自理，2例死亡。

3 討 論

慢性硬膜下血腫（CSDH）出現(xiàn)在顱腦外傷3周以后,顱腦CT掃描在臨床應(yīng)用上是最簡單、方便、準(zhǔn)確、安全可靠的診斷方法。血腫CT值＞20Hu；CT陽性率〉90%，表現(xiàn)為新月形的低密度、等密度、混雜密度影，與血腫期齡有關(guān)。一側(cè)出血時中線結(jié)構(gòu)移位明顯，可出現(xiàn)包膜強(qiáng)化；MRI顯示慢性硬膜下血腫早期在T1、T2加權(quán)像上均為高信號，后期在T1像為高于腦脊液的低信號，T2像為高信號，可以更清楚顯示血腫，同時明確顯示隔膜存在。

目前CSDH多采用鉆孔引流術(shù)治療。慢性硬膜下血腫的好發(fā)部位在幕上大腦半球表面的額、顳及頂部，多數(shù)為單側(cè)，部分患者累及雙側(cè)，手術(shù)指征為 對于有癥狀的慢性硬膜下血腫，或中線移位明顯（＞1.0 cm）、或血腫＞50mL的慢性硬膜下血腫患者，按照臨床要求均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，大部分患者術(shù)后恢復(fù)較好。鉆孔引流術(shù)采用雙孔治療或單孔。血腫量較大、范圍較廣，約占3個腦葉以上，血腫呈混雜密度，需對口沖洗引流時采用雙孔，雙孔的前后位置在血腫腔腔內(nèi)前后邊緣3cm處。

CSDH鉆孔引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)率可高達(dá)3.7%～38%，常見的復(fù)發(fā)原因為：老年病人腦組織生理性萎縮，血腫壓迫時間長，術(shù)后腦膨起困難；或者對其適應(yīng)癥掌握不牢靠，對包膜有房隔或肥厚，已機(jī)化的血腫或血塊存在使鉆孔引流術(shù)治療欠妥。對此類血腫可采用骨瓣開顱，血腫包膜切除。本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)8例，采用骨瓣或窗開顱，徹底清除痊愈。

3.2 腦挫裂傷

腦挫裂傷較常見，CSDH鉆孔引流術(shù)中，可能發(fā)生引流管刺傷腦組織，因為硬膜下間隙較狹窄，引流管經(jīng)顱骨鉆孔置入彎曲角度大，進(jìn)入硬膜下血腫腔時，由于經(jīng)驗少，操作不當(dāng)或引流管材質(zhì)較硬，術(shù)中釋放出血腫過快，血腫引流后腦組織復(fù)位等因素是術(shù)中出血的主要原因。預(yù)防措施為手術(shù)操作細(xì)致，調(diào)整引流管方向和位置，術(shù)中有血腫經(jīng)引流管流出，證實引流管在硬膜下血腫腔后，方可進(jìn)行沖洗引流操作，此外，使用較柔軟的引流管或使用硬膜下導(dǎo)引針置入引流管進(jìn)入硬膜下血腫也可降低腦挫裂傷的風(fēng)險，同時鉆孔不宜過小，術(shù)中若暴露不清可咬除鉆孔邊緣形成小骨窗。本組病例發(fā)生腦挫裂傷5例，保守治療均好轉(zhuǎn)。

3.3 術(shù)中出血

原因可能為抽吸血腫速度較快引起顱內(nèi)壓急劇下降，致橋靜脈斷裂出血。對這種情況應(yīng)讓其血液自行流出，與此同時使用止血劑進(jìn)行止血，如立止血等，血流會逐漸減少到停止，接著操作下一步，可將止血劑放入在沖洗液中，使手術(shù)順利完成。本組病例發(fā)生術(shù)中出血2例，按以上操作方法，術(shù)后按時復(fù)查CT，并未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血[7,8]。

3.4 硬膜下積液

腦萎縮的老年人，血腫包膜腔不易自行閉合，沖入血腫腔內(nèi)使血腫腔中血液與生理鹽水混合，成為高滲液致腦脊液向血腫腔內(nèi)流。因外，血腫包膜內(nèi)層由于積液長期炎癥刺激，新生不成熟的毛細(xì)血管繼續(xù)滲出而不凝血，血腫包膜外層不斷纖維化，致血腫腔逐漸增大。預(yù)防硬膜下積液發(fā)生措施：術(shù)中沖洗要徹底，使血腫腔內(nèi)高滲液減少；術(shù)后根據(jù)病人的體位考慮適當(dāng)?shù)你@孔位置，盡量在血腫腔的后極進(jìn)行鉆孔；使引流管保證順暢；術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體；術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶（袋），如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。本組病例發(fā)生硬膜下積液5例，均＜10mL，未予處理

3.5 顱內(nèi)積氣

在“+”字切開硬腦膜時，由于顱內(nèi)壓升高，血性液體會從顱內(nèi)涌出，此時空氣并不會進(jìn)入顱內(nèi)。但在硬膜下血腫抽吸到一定程度后，空氣可進(jìn)入顱內(nèi)。預(yù)防的措施是，將沾水的明膠海綿放置在鉆孔部位，圍繞引流管，防止空氣從“+”字切開的硬腦膜中進(jìn)入顱內(nèi)，并在抽吸血腫的過程中，不斷向明膠海綿上補(bǔ)充水分。結(jié)束手術(shù)前向血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水排出其內(nèi)空氣。只要積氣對大腦無占位效應(yīng)，氣體多在2～3周自行吸收，不會形成張力性氣顱。本組病例2例有顱內(nèi)積氣，但均為少量，均不超過10mL，無須特殊處理。

3.6 顱內(nèi)感染原因

嚴(yán)格遵循術(shù)中無菌操作的原則；①術(shù)后引流管的停留時間不能過長；②術(shù)后引流管的要處理干凈。臨床上將引流管的時間大部分在2d左右，這樣就使感染的概率降低。本組引流管的留置時間平均為46h，無1例并發(fā)顱內(nèi)感染。

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