陸國(guó)強(qiáng)，許吟楓

（1.浙江省德清縣中醫(yī)院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清縣第三人民醫(yī)院外科，浙江德清313201）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防策略

陸國(guó)強(qiáng)1，許吟楓2

（1.浙江省德清縣中醫(yī)院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清縣第三人民醫(yī)院外科，浙江德清313201）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施。方法2006年7月—2011年7月實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)300例，出現(xiàn)并發(fā)癥20例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果出現(xiàn)并發(fā)癥的20例患者中，膽管損傷9例（45.0%），膽汁漏4例（20.0%），術(shù)中出血和腸管損傷各2例（10.0%），膽管殘余結(jié)石、惡心嘔吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。結(jié)論掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的原因，一旦操作出現(xiàn)困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；手術(shù)中并發(fā)癥；綜合預(yù)防

隨著腹腔鏡的引進(jìn)，以及其手術(shù)治療技術(shù)水平的提高，臨床上已經(jīng)廣泛用于膽囊切除術(shù)，以治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾?。?］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，然而也存在一些并發(fā)癥，例如膽管損傷、膽汁漏等，也是臨床醫(yī)生關(guān)注的難題［2］?，F(xiàn)對(duì)2006年7月—2011年7月我院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)300例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：300例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，出現(xiàn)并發(fā)癥20例，其中男性13例，女性7例，年齡24～66歲，平均（42.6±5.1）歲。20例中，慢性結(jié)石性膽囊炎10例，慢性非結(jié)石性膽囊炎7例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作2例，膽囊息肉樣變1例。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法：全身麻醉，采用三戳孔法，于臍下部位或者臍上部位附近戳第1孔，如果有下腹部手術(shù)史者，盡量進(jìn)行臍上造孔。常規(guī)使用二氧化碳建立人工氣腹，壓力保持在12～16mmHg。建立人工氣腹后，插入10mm套管，在顯示器圖像的引導(dǎo)和監(jiān)視下，在劍突下和右鎖骨中線的肋緣下，分別戳入10mm和5mm套管。采用鈍性分離與電鉤剝離的聯(lián)合方式，充分暴露膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，于劍突下刺口取出膽囊。術(shù)后放置引流管引流。

2 結(jié) 果

20例并發(fā)癥中，膽管損傷9例（45.0%），膽汁漏4例（20.0%），術(shù)中出血和腸管損傷各2例（10.0%），膽管殘余結(jié)石、惡心嘔吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在電視屏幕的引導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，而且術(shù)者的技術(shù)水平存在差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的固有特殊性，以及膽囊的炎癥程度等因素，術(shù)后都可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有膽管損傷、膽汁漏、術(shù)中出血、膽管殘余結(jié)石、腸管損傷、惡心嘔吐、肩部疼痛。

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［3］。導(dǎo)致膽管損傷的原因以誤認(rèn)膽總管為膽囊管為主，其次為對(duì)Calot三角區(qū)的盲目解剖，臟器粘連，熱力灼傷，以及膽管的解剖變異等。對(duì)于膽管損傷的預(yù)防，首先要掌握膽管系統(tǒng)的解剖及其相關(guān)變異，另外在術(shù)中也要注意，Calot三角和膽囊壺腹部充分暴露，向頭部牽拉底部，向下、向外牽拉壺腹部。暴露過(guò)程中，以鈍性分離為主，電凝和電切方式為輔。正確判斷膽囊壺腹和膽囊管的交界部位，沿著膽總管方向，剝離三角區(qū)的脂肪組織，確認(rèn)三角區(qū)的解剖關(guān)系后，于合適部位對(duì)膽囊管進(jìn)行鉗閉和切斷。如果手術(shù)過(guò)程中Calot三角區(qū)的解剖關(guān)系很難分辨或者懷疑出現(xiàn)膽管損傷時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行探查［4］。如果手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)膽管損傷，可采用膽管斷端吻合、膽管局部修補(bǔ)加T管引流術(shù)或膽管空腸吻合術(shù)等。如果手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后也要密切觀察，一旦出現(xiàn)黃疸、腹痛加劇或者膽汁性腹水，應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查。

膽汁漏作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因可能是肝膽囊床創(chuàng)面毛細(xì)膽管漏、迷走膽管損傷、鉗夾不當(dāng)膽囊管殘端壞死穿孔，或者電灼傷使膽囊管壁壞死穿孔［5］。為了預(yù)防膽漏的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，①解剖膽囊管時(shí)，采取鈍性分離，當(dāng)在膽總管附近進(jìn)行操作時(shí)，盡可能減少使用電切，如果必須使用電切，也應(yīng)該使用小電流為宜；②解剖膽囊管，避免骨骼化；③根據(jù)具體情況，選用合適型號(hào)的鈦夾；④對(duì)膽囊管進(jìn)行切斷時(shí)，明確三管之間的關(guān)系；⑤放置引流管。做到以上幾點(diǎn)，可以預(yù)防膽汁漏的發(fā)生。

術(shù)中出血多為膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜或系膜血管出血或肝床出血等。為了預(yù)防術(shù)后出血，分離膽囊管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷靠近膽囊管的膽囊動(dòng)脈；鉤開膽囊頸部?jī)蓚?cè)漿膜，使Calot三角區(qū)的手術(shù)視野擴(kuò)大［6］；靠近膽囊對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行處理，以便損傷出血時(shí)，不損傷膽總管；分離膽囊床時(shí)，電鉤鉤面背向肝面，并了解膽囊與肝的交界位置。

膽道殘余結(jié)石多是術(shù)前檢查不充分、手術(shù)牽拉時(shí)小結(jié)石滑入膽總管等原因造成的。因此，在術(shù)前要進(jìn)行全面檢查，對(duì)膽囊多發(fā)小結(jié)石者，應(yīng)高度警惕是否伴有膽總管結(jié)石，應(yīng)進(jìn)行B超、CT、胰膽管造影檢查，進(jìn)行確診。手術(shù)過(guò)程中不能過(guò)度擠壓和牽拉膽囊，防止小結(jié)石落入膽總管，膽囊管不要?dú)埩暨^(guò)長(zhǎng)，一般0.5cm為佳［7］。

腸管損傷多發(fā)生在分離炎性粘連和建立人工氣腹時(shí)。對(duì)于腸管損傷的預(yù)防，在分離炎性粘連時(shí)，必須在屏幕直視引導(dǎo)下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)腸管損傷，立即轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)。

惡心嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嘔吐物多為胃內(nèi)容物。一旦患者出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)給予止吐藥物或鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行對(duì)癥處理［8］。

肩部疼痛是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的輕微并發(fā)癥之一，本研究發(fā)生率為5.0%。二氧化碳?xì)飧巩a(chǎn)生碳酸，刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射，導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛。另外，人工氣腹產(chǎn)生的張力，對(duì)膈肌纖維進(jìn)行牽拉，也可以造成肩部疼痛。肩部疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～2d，待二氧化碳全部吸收后，肩部疼痛可自行消失。

腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，相對(duì)比較危險(xiǎn)的步驟是氣腹針和套管針的插入操作，也是胃腸道損傷的常見原因。為了避免刺傷空腔臟器，對(duì)于存在腹部手術(shù)史的患者，于第1個(gè)穿刺口處，不進(jìn)行盲目穿刺，而作一小切口直接插入穿刺針。另外，在腹腔鏡調(diào)焦不當(dāng)、更換器械時(shí)，牽拉臟器過(guò)猛也可以導(dǎo)致“盲區(qū)”傷。這些導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的各項(xiàng)原因都需要引起術(shù)者的高度注意。為了預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡操作技巧；熟悉膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，以及患者的病情及病變情況；手術(shù)操作做到規(guī)范、輕柔、準(zhǔn)確；一旦操作出現(xiàn)困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

［1］王宏光，陳訓(xùn)如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析［J］.中華普通外科雜志，2007，14（36）：4990-4992.

［2］周正東.陳訓(xùn)如，韓江，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防肝外膽管損傷的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，7（2）：76-78.

［3］韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2009，13（7）：763-764.

［4］李常青，周雨，王永杰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的防治［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：538-539.

［5］劉毅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：67-69.

［6］黃建，薛應(yīng)祥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及防治措施［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：656-657.

［7］王利民，劉現(xiàn)立，李怡，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（11）：63-64.

［8］付振超，梁東，汪明惠，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷40例原因分析與防治［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：73-74.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）05-0560-02

2011-11-24；

2012-01-16

陸國(guó)強(qiáng)（1971-），男，浙江德清人，浙江省德清縣中醫(yī)院主治醫(yī)師，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.025