魏建海

多排螺旋CT一經(jīng)面世就受到廣大醫(yī)療工作者的關(guān)注，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷。其高分辨率、薄層掃描的優(yōu)點(diǎn)在耳部的影像診斷方面有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。本文將對(duì)多排螺旋CT在耳部正常解剖及臨床應(yīng)用作如下綜述。

1 多排螺旋CT的有關(guān)研究

高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)的基本硬件［1］要求:固有空間分辨率 ＜0.5 mm，層厚為0.5～1.0 mm，具有高分辨率的骨算法，矩陣不小于512×512，掃描采用高電壓和高電流。HRCT提高了空間分辨力，犧牲了密度分辨力。1990年HRCT的三維成像被howard用于耳顳部的檢查。

HRCT耳顳部檢查的技術(shù)參數(shù):將聽眶上線作為掃描基線，軸位掃描，范圍從外耳孔下緣到顳骨上緣，層厚為1 mm，螺距為1.0 mm;進(jìn)床速度為1 mm/s。對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行0.2 mm重建。后處理包括下列四種方法:(1)多層面重組技術(shù)(Multiplanar reformation，MPR):將橫斷面圖像按照需要任意劃線，然后沿該劃線進(jìn)行二維數(shù)據(jù)重組，即可獲得劃線平面的二維重組圖像。其同樣可通過調(diào)整不同的軸線即可獲得標(biāo)準(zhǔn)冠狀面、矢狀面和任意角度斜矢狀面、冠狀面等各種切面的重組圖像。冠狀位的［2］MPR可在半規(guī)管層面觀察三個(gè)半規(guī)管、耳蝸層面清晰觀察頸內(nèi)動(dòng)脈及耳蝸、通過內(nèi)聽到平面觀察內(nèi)耳道上下徑、內(nèi)耳道橫嵴等結(jié)構(gòu)方面;矢狀位MPR主要用于顯示上半規(guī)管、后半規(guī)管、前庭導(dǎo)水管及外耳道等結(jié)構(gòu)。(2)曲面重建技術(shù)(Cured planar reconstruction，CPR)可以對(duì)面神經(jīng)管和骨性咽鼓管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，因其是任意方向的實(shí)時(shí)掃描，所以可作為橫斷面掃描圖像的有效補(bǔ)充。(3)表面遮蓋顯示(surface shaded display，SSD)能夠清楚顯示顳骨重要的骨性結(jié)構(gòu)及其空間位置比鄰關(guān)系［3］，如前庭導(dǎo)水管外口、內(nèi)耳門。(4)仿真內(nèi)鏡顯示技術(shù)(CT virtual endoscopy，CTVE)主要用于人工聽小骨置換術(shù)后的隨訪、先天中耳畸形［4］、中耳膽脂瘤聽骨鏈破壞、外傷性聽小骨脫位等的影像診斷。

HRCT目前應(yīng)用狀況［5］，中耳鼓室三維成像:顯示中耳鼓室的立體結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)及位置。聽骨鏈的三維成像可以清晰的顯示聽骨鏈結(jié)構(gòu)。CTVE成像可以直觀顯示面神經(jīng)的乳突段、鼓室段、迷路段。迷路的SSD三位重建可以顯示三個(gè)半規(guī)管及耳蝸外觀;內(nèi)耳HRCT掃描后行MPR能夠非常直觀深入顯示內(nèi)耳細(xì)微結(jié)構(gòu)。

2 正常耳顳部的HRCT表現(xiàn)

2.1 冠狀位 MPR作為臨床較為常用且方便快捷的重組方法，其中冠狀位的MPR具有較高的價(jià)值。鼓膜呈中等密度線狀影，鼓室盾板、鼓室蓋顯示清楚;鼓室的內(nèi)上壁，卵圓窗表現(xiàn)為前庭外側(cè)的骨性切跡。經(jīng)外耳道前方的冠狀切面，主要顯示錘骨頭，顯示圖像呈圓形或點(diǎn)狀高密度影;通過對(duì)外耳道平面的冠狀掃描，可顯示錘骨頸和柄。在其稍后方的斷面上，砧骨長(zhǎng)腳成線狀致密影，與錘骨平行，末端與蹬骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，呈“L”形。經(jīng)前庭窗前面的斷面上，骨岬的上面可見鼓膜張肌的斷面。聽骨的韌帶較細(xì)小呈點(diǎn)狀軟組織影。內(nèi)聽道大多呈直管形，少數(shù)成卵圓形。內(nèi)聽道層面中，偏前上方可觀察到面神經(jīng)，偏前下方層面可見耳蝸神經(jīng)，前庭上、下神經(jīng)分別位于后上及后下方。在前庭導(dǎo)水管層面能清晰地顯示耳蝸導(dǎo)水管。在耳蝸底圈下部可見圓窗，呈銳利的骨切跡。

2.2 軸位 中耳在橫斷位［6］上鼓室腔類似圓形，聽小骨呈“棒球狀冰淇淋”狀致密影，“球”為錘骨頭，棒為砧骨短頭。上鼓室橫徑寬度為(6.05±0.58)mm，前后徑為(8.18 ±1.72)mm。鼓竇入口位于砧骨短途上方鼓室后壁上，影像圖像顯示為小骨性缺口。過外耳道上分平面，可見錘骨柄呈致密條狀影。30°橫斷位上蹬骨前后腳可同時(shí)顯示。

通過軸位CT的掃描可發(fā)現(xiàn)，能夠清楚顯示面神經(jīng)［7］的迷路段和鼓室段，基本與掃描平面一致。面神經(jīng)迷路段通常出現(xiàn)在膝狀神經(jīng)節(jié)下方，顯示為低密度線狀影，從內(nèi)聽道底的前上部、走行于耳蝸和前庭之間，至巖骨前緣的膝狀神經(jīng)節(jié)窩再呈銳角向后返折，即稱之為前膝。面神經(jīng)迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)、面神經(jīng)水平段三者呈倒“V”，迷路段則構(gòu)成其內(nèi)側(cè)部分。鼓室段走形較直，起于前膝，從水平方向行向后外，位于外半規(guī)管下緣、前庭窗上方，向后下達(dá)鼓室后壁。其垂直段斷面顯示低密度圓形影，位于面隱窩后方，向下與外耳道后壁的乳突氣房重疊。在其后進(jìn)行連續(xù)斷面掃描，面神經(jīng)這兩個(gè)斷面顯示為并排排列的兩個(gè)低密度小圓形影，迷路段走形于內(nèi)側(cè)，鼓室段位于其外側(cè)，影像圖像呈眼鏡蛇狀。面神經(jīng)垂直段CT掃描顯示為起始部同外耳道后壁的開口于莖乳孔的接近垂直向下走行的細(xì)小管狀低密度影。

3 多排螺旋CT在臨床中的應(yīng)用

3.1 在聽骨鏈中的應(yīng)用 聽骨鏈對(duì)于聽力重建有重要意義，因其具有復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，無論軸位、冠狀、矢狀位都無法于某張圖中完全顯示，通過后期適當(dāng)進(jìn)行二維及三維重建可以使軟組織包被的聽骨鏈顯示滿意，對(duì)于外傷引起的聽骨鏈脫位及術(shù)后的聽骨鏈贗復(fù)物的錯(cuò)位，虛擬耳鏡能良好顯示［8］。目前新興發(fā)展的虛擬耳鏡在聽骨鏈的臨床應(yīng)用方面就是術(shù)對(duì)前和聽骨成型術(shù)后的療效評(píng)價(jià)［9］，此外，虛擬耳鏡還可用于耳鼻喉的教學(xué)。

3.2 在先天畸形中的應(yīng)用 聽力障礙最常見的原因?yàn)槎炕危琀RCT清晰顯示耳內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)細(xì)微改變，采用多種后處理技術(shù)能夠多層面、多角度觀察畸形病變的部位、形態(tài)、程度及周圍組織的關(guān)系，為臨床診斷提供依據(jù);能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)治療提供依據(jù)［10］。先天性小耳畸形也是比較常見的畸形，一般都需要通過手術(shù)再造外耳道及中耳，有報(bào)道顯示應(yīng)用高分辨率CT容積掃描后行MPR，能夠明顯提高尋找中耳的成功率，為再造外耳道及中耳手術(shù)提供正確的角度和深度參考數(shù)據(jù)，明顯提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間［11］。

3.3 在耳顳部炎性病變中的應(yīng)用 外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是外耳道積蓄的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊引起的外耳道疾病。趙鵬飛等［12］發(fā)現(xiàn)HRCT有助于定性診斷 EACC，并可清晰顯示其范圍及鄰近結(jié)構(gòu)受累情況，有助于臨床選擇相應(yīng)的治療方案。慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前應(yīng)行HRCT，能夠?qū)Ρ容^準(zhǔn)確評(píng)估聽骨鏈、鼓室粘膜病變，在此基礎(chǔ)上結(jié)合應(yīng)結(jié)合聽力學(xué)檢查決定手術(shù)方式［13］。HRCT三維重建能立體了解移植物位置，對(duì)臨床有重要作用。中耳高密度CTVE能夠觀察到聽小骨［14］。吳莉等［15］認(rèn)為MPR重組、SSD+vE混合重建均能較準(zhǔn)確對(duì)錘砧骨評(píng)估，兩種方法結(jié)合可降低對(duì)錘砧骨破壞的漏診率和誤診率。

3.4 在面神經(jīng)中的應(yīng)用 面神經(jīng)管CPR技術(shù)能較好體現(xiàn)面神經(jīng)管內(nèi)的密度變化并且可全程顯示其走行。CPR能清晰、直觀顯示面神經(jīng)管解剖變異與畸形。橫斷面重建CPR技術(shù)是顯示外半規(guī)管與面神經(jīng)管關(guān)系的良好方法，在面神經(jīng)管與各部間的距離中，距壺腹部最短，為(1.74±0.29)mm，與外半規(guī)管后緣間距最大，為(2.47±0.51)mm。乙狀竇溝在冠狀面重建CPR像顯示最好，與面神經(jīng)管最短距離為(8.97 ±2.72)mm［16］。

3.5 在半規(guī)管的應(yīng)用 利用CT各向同性掃描后行雙斜位多平面重組(MPR)后處理能夠很好的重建出骨半規(guī)管的全貌［17］。HRCT掃面多平面重組能全程觀察各半規(guī)管，對(duì)診斷半規(guī)管病變具有重要價(jià)值，能夠發(fā)現(xiàn)某些由半規(guī)管病變引起的感音神經(jīng)性耳聾，如半規(guī)管閉塞、骨質(zhì)破壞、半規(guī)管與前庭融合畸形［18］。

3.6 在耳顳部腫瘤中的應(yīng)用 耳顳部常見聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球瘤、顳骨巨細(xì)胞瘤、顳骨黃色瘤、噬酸性肉芽腫、外耳中耳癌等，應(yīng)用HRCT三維重建骨質(zhì)立體三圍圖、三維重建層面圖像結(jié)合等多種后處理技術(shù)，能夠更準(zhǔn)確顯示腫瘤對(duì)顱骨的破壞情況，制定手術(shù)方案，避免損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)［19］。

3.7 CT與制造義耳快速成型［20］CT三維圖像掃描重建數(shù)據(jù)可轉(zhuǎn)換成快速成型系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從而精確的、快速的復(fù)制出與健側(cè)完全一致的耳廓的實(shí)體模型，因而更加精準(zhǔn);此技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用可使傳統(tǒng)工藝簡(jiǎn)單化，降低技師手工工作的強(qiáng)度和難度，此外可通過計(jì)算機(jī)全方位的清晰的了解修復(fù)效果，為臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)，更廣泛應(yīng)用于臨床。

3.8 在顳骨外傷骨折中的影像診斷應(yīng)用 耳顳部骨折分為縱行、橫行、混合型及不典型骨折，HRCT能夠清晰顯示耳顳部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)耳顳部骨折的診斷及鑒別證診斷都有十分重要的意義［21］。顳骨骨折常損傷面神經(jīng)，HRCT掃描及CPR能清晰顯示面神經(jīng)管的全貌及其損傷部位對(duì)外傷性面癱的診斷及手術(shù)治療具有重要意義［22］。在某些非典型骨折要用充分應(yīng)用后處理技術(shù)，如對(duì)顱底骨折以SVR三維重建為主、MPR二維重建為次。

3.9 在前庭導(dǎo)水管中應(yīng)用 Schessl等［23］研究人為，正常中部徑線為0.5～1.5 mm，前庭導(dǎo)水管管道直徑超過1.5 mm為擴(kuò)大。現(xiàn)在采用Valvassori 1978年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［24］，通過高分辨率CT掃描測(cè)量峽部中點(diǎn)直徑大于1.5 mm即認(rèn)為是擴(kuò)大。

4 HRCT的優(yōu)勢(shì)及不足

與常規(guī)CT和普通X線體層攝影的優(yōu)越性:(1)顯示的解剖結(jié)構(gòu)更加精細(xì)、立體;(2)圖像質(zhì)量更高，并能對(duì)細(xì)小結(jié)構(gòu)進(jìn)行幾何學(xué)測(cè)量，以確定正常值范圍;(3)與普通的常規(guī)CT和普通X線體層攝影相比，患者的曝光劑量明顯減少。

HRCT在中耳的應(yīng)用中有下列不足，(1)難以顯示膜迷路結(jié)構(gòu)，在此方面的應(yīng)用明顯不如MRI［25］;(2)HRCT無法顯示耳蝸纖維化、內(nèi)聽道中的神經(jīng)、腦內(nèi)聽覺通路的器質(zhì)性病變，在單純性評(píng)價(jià)內(nèi)耳畸形時(shí)，MRI較有優(yōu)勢(shì);(3)HRCT需要與很多后處理圖像相結(jié)合，才能達(dá)到準(zhǔn)確診斷;(4)HRCT在后處理的過程中必然損失大量原始信息。

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