劉春玲 李小琴 康賢 王歡

惡性瘧疾是由惡性瘧原蟲(chóng)感染，經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲(chóng)病。腦型瘧疾是瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作的常見(jiàn)類(lèi)型，又稱(chēng)真性昏迷性瘧疾，來(lái)勢(shì)兇猛，進(jìn)展快，變化多，病程短，如不及時(shí)搶救其病死率很高，為10% ～20%［1］。該病在我國(guó)現(xiàn)已罕見(jiàn)，但隨著國(guó)際間交往的日趨頻繁，易出現(xiàn)輸入性感染。本文對(duì)我院臨床救治的1例輸入性?xún)措U(xiǎn)型腦型瘧疾病例進(jìn)行報(bào)告。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲。2010年7月去非洲安哥拉打工，于2011年2月1日回國(guó)，2月10日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、乏力、呃逆、惡心、嘔吐。體溫最高40℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律，于當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生院給予抗炎退熱等治療，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，13日患者出現(xiàn)尿黃、眼黃，尿色如濃茶水色，尿量無(wú)明顯減少。2月15日河北省國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心查:血液分析:白細(xì)胞(WBC)3.23×109/L，中性粒細(xì)胞(N)63.7%，紅細(xì)胞(RBC)2.98×1012/L，血紅蛋白(HGB)102 g/L，血小板(PLT)12×109/L。肝功能:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酸(ALT)500 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)273 U/L。腎功能:尿素氮(BUN)55mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率(CRE)720 μmol/L，尿酸(UA)412 μmol/L，血涂片瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性，我院門(mén)診以“瘧疾”收入院?；颊唠S即出現(xiàn)意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，上肢抽搐，考慮存在腦型瘧，病情危重，可能會(huì)出現(xiàn)神志狀態(tài)進(jìn)一步加重、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭等，有生命危險(xiǎn)急入ICU。給予重癥監(jiān)護(hù)，積極對(duì)癥支持治療。查體:貧血貌，鞏膜中度黃染，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，右側(cè) Babinski征陰性，Oppenheim征陽(yáng)性。血常規(guī):WBC 7.81 ×109/L，N 83.8%，RBC 2.2 ×1012/L，HGB 76 g/L，PLT 19×109/L。血離子:K+4.7mmol/L，Na+139.1mmol/L，Cl－100mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)9.45mmol/L，Ca2+2.08mmol/L，血糖 5.3mmol/L。肝功能:ALT 120 U/L，AST 152 U/L，白蛋白(ALB)33 g/L，總膽紅素(TBIL)554 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)321 μmol/L。腎功能:BUN 20mmol/L，CRE 171.92 μmol/L，UA 111 μmol/L。凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間(PT)11.50 s，凝血酶(PTA)118.20%。血?dú)夥治?pH 值 7.24，二氧化碳分壓 24.5mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓120mm Hg，剩余堿 －17，碳酸氫根離子 10.5mmol/L，總二氧化碳11mmol/L，氧飽和度98%。尿液分析:尿膽原+，尿膽紅素++，隱血+－，血涂片可見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。CT檢查示:(1)腦萎縮;(2)雙側(cè)少量胸腔積液;(3)肝大、脾大。腰穿壓力為100mm H2O，腦脊液蛋白73.90 mg/fl。骨穿血片檢查示可見(jiàn)幼稚細(xì)胞、找到瘧原蟲(chóng)，血涂片瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及入院前后各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，診斷為惡性瘧疾、腦型瘧疾。

1.2 治療及預(yù)后 入院后予補(bǔ)液擴(kuò)容，甘露醇脫水，甲潑尼龍抑制炎性反應(yīng)，低分子右旋糖苷活血化瘀，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、防止水電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜、輸血及保護(hù)臟器功能等對(duì)癥支持治療。抗瘧藥蒿甲醚80 mg肌內(nèi)注射1次/d，首劑加倍。入院4 h患者昏迷，給予醒腦靜促進(jìn)清醒。17日無(wú)尿，查 ALT 79U/L，AST 129U/L，ALB 28g/L，TBIL 594 μmol/L、DBIL 420 μmol/L，γ-谷 氨 酸 轉(zhuǎn) 肽 酶 (GGT)21.56 U/L，BUN 37 mmol/L，CRE 309.84 μmol/L，UA 343 μmol/L，血離子 K+4.3mmol/L，Na+144.9mmol/L，Cl－100mmol/L，CO2CP 14.66mmol/L，Ca2+1.96mmol/L。血?dú)夥治?pH值7.33，二氧化碳分壓 25mm Hg，氧分壓 151mm Hg、剩余堿 －13、碳酸氫根離子 13.3mmol/L、總二氧化碳14mmol/L、氧飽和度99%，心肌酶:肌酸激酶(CK)45.3 U/L，肌酸肌酶同工酶(CKMB)15.2 U/L，γ-羥丁酸脫氫酶(HBDH)378.5 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1200 U/L。凝血四項(xiàng):PT 16.4 s，APTT 55.3 s，纖維蛋白原(Fib)0.38 g/L，凝血酶時(shí)間(TT)53.2s，PTA70.4%。 心 率 136 次/min，血 壓67/41mm Hg，應(yīng)用多巴胺針升壓改善腎循環(huán)，給予抗生素，琥珀酰明膠、人血白蛋白針、血漿和紅細(xì)胞懸液靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充膠體滲透壓，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、復(fù)合輔酶、磷酸肌酸等保護(hù)重要臟器功能，同時(shí)行床旁血液濾過(guò)治療。床旁血液濾過(guò)治療1次/d，每次15 h左右。連續(xù)治療6次患者神志轉(zhuǎn)清，尿量正常，復(fù)查血常規(guī):WBC 6.41 ×109/L，N 74.7%，RBC 2.67 ×1012/L，HGB 86 g/L，PLT 108×109/L。血?dú)夥治?pH值7.47，二氧化碳分壓34.3mm Hg，氧分壓 89mm Hg，剩余堿 1，碳酸氫根離子24.8mmol/L，總二氧化碳 26mmol/L，氧飽和度 97%。腎功能:GLU 6.0mmol/L，BUN 34mmol/L，Cr 252.78 μmol/L，UA 408 μmol/L。血 離 子:Na+146.1mmol/L。肝 功 能:ALT 195 U/L，AST 113 U/L，ALB 36 g/L，TBIL 316 μmol/L，DBIL 214 μmol/L，GGT 101.3 U/L，超敏 C 反應(yīng)蛋白 1.08 ng/dl。心肌酶:CK 33.1 U/L，CKMB 6.6 U/L，HBDH 345.1 U/L，LDH 418.24 U/L。生命體征平穩(wěn)，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療2周，血涂片瘧原蟲(chóng)陰性，血常規(guī)及肝、腎功能恢復(fù)正常，一般情況良好，痊愈出院。

2 討論

瘧疾在全球致死的寄生蟲(chóng)病中居第一位，其中以惡性瘧的致死率較高，腦型瘧疾多數(shù)是由惡性瘧疾發(fā)展而來(lái)，由于惡性瘧原蟲(chóng)，裂殖體增殖是在內(nèi)臟毛細(xì)血管內(nèi)進(jìn)行，受染的紅細(xì)胞內(nèi)有許多滋養(yǎng)體和裂殖體，這些紅細(xì)胞黏性增加可自行凝集，甚至引起栓子或附著于血管壁使管腔阻塞［2］。并且原蟲(chóng)抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，造成組織的損傷和病變，引起全身多臟器的損害［3］。對(duì)于腦型瘧疾的治療必須做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。治療措施包括:抗瘧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜、維持水及電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器功能及輸血等對(duì)癥支持治療。本病例合并急性腎功能衰竭，積極采取治療措施，同時(shí)給予血液濾過(guò)治療調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，暫時(shí)替代腎功能，為腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件，取得了顯著療效。

對(duì)于惡性腦型瘧合并急性腎功能衰竭的患者，在積極給予抗瘧、抗炎、脫水、鎮(zhèn)靜、維持水及電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器功能及輸血等對(duì)癥支持治療的同時(shí)采取血液濾過(guò)治療為一種新的治療手段。

1 Mturi N，Musumba Co，Wamoia BM，et al.Cerebral malaria:optimising management.CNS Drugs，2003，17:153-165.

2 楊靜妹.瘧疾防治研究的回顧及今后工作要點(diǎn).國(guó)外醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病分冊(cè)，1998，25:77-79.

3 苑曉冬，段淑紅，鮑中英.非洲輸入性惡性瘧疾104例臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14:2317-2318.