陳玲玲

李士懋辨治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣驗(yàn)案1則

陳玲玲

李士懋教授在大量的臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)辨治各種心腦血管疑難雜癥。本文報(bào)道了少見的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣病例1則。李教授認(rèn)為噯氣(噫癥)雖總由胃氣上逆所致，但與心的關(guān)系也十分密切，因此獨(dú)以治心之溫陽化氣、行氣活血法來治療，選用桂甘姜棗麻辛附子湯合血府逐瘀湯，并隨癥加減，堅(jiān)持用藥，持續(xù)數(shù)月，取得較好的療效，為中醫(yī)藥治療噯氣提供了新思路。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;頑固性噯氣;溫陽下氣、行氣活血法;醫(yī)案

李士懋教授從醫(yī)三十余載，通過長(zhǎng)期大量的個(gè)案積累，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)辨治各種心腦血管疑難雜癥。當(dāng)今冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)在老年人群中的發(fā)病愈加顯著，各種合并證也為患者的日常生活帶來諸多影響?，F(xiàn)將李教授出診的1例“冠心病合并頑固性噯氣”病案進(jìn)行探討分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗同道。

1 病案摘要

患者，男，66歲，于2011年11月8日初診。主訴:間斷性胸痛半月，伴噯氣1年。兩年前患者因急性胸痛憋悶于某醫(yī)院進(jìn)行搶救，行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)冠等措施治療后緩解。出院數(shù)月后，患者噯氣不斷，多次于門診予中西醫(yī)結(jié)合治療，用和胃降逆之法，效果均不明顯，患者甚感苦惱?？滔?患者自述行走幾十步即感胸痛、喘憋，服硝酸異山梨醇酯(消心痛)后可緩解。天突處噎塞，半夜一點(diǎn)后，可連續(xù)噯氣三個(gè)小時(shí)，夜寐不安，下肢冰冷，面色黧黑，舌暗，脈沉而澀滯。心電圖示T波廣泛低平，V4－V5倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF遺留病理性Q波。中醫(yī)診斷:胸痹心痛，噯氣。證屬陽虛寒凝，血行瘀滯。治以溫陽下氣、行氣活血之法，予桂甘姜棗麻辛附子湯合血府逐瘀湯加減。處方:麻黃5 g、桂枝12 g、細(xì)辛9 g、炮附子30 g、制川烏 10 g、干姜 5 g、川椒 5 g、赤芍 12 g、桃仁 12 g、紅花12 g、生蒲黃10 g、水蛭10 g、川芎8 g、當(dāng)歸12 g、桔梗10 g、延胡索12 g、紅參12 g，20劑，每天1劑，水煎服，早晚2次，每次取汁150 ml左右，溫服。

12月2日二診，胸痛癥狀較前緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，但仍有下肢冰冷癥狀，天突處噎塞，噯氣頻發(fā)。面色稍有好轉(zhuǎn)，但仍顯暗沉，舌淡黯，脈沉澀。依前方炮附子加至60 g，川烏加至15 g，30劑，以加強(qiáng)溫陽散寒之功。

2012年1月3日三診，患者藥后諸癥大減，胸痛癥狀未有明顯發(fā)作，每天掃院掃街，可騎車10千米。查心電圖示T波:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4－ V5尚低，除遺留之 Q 波外，心電圖已大致正常。天突處尚有噎塞，但較前已覺無大礙，噯氣明顯好轉(zhuǎn)，除因受涼后噯氣發(fā)作一次，余未發(fā)作。面部漸露紅色，舌轉(zhuǎn)紅。

因癥未全消，且脈仍顯沉澀，乃寒凝血瘀未除，囑其仍需服藥。依前方又服藥20余劑，至2012年2月7日，諸癥除，精力佳，面色轉(zhuǎn)紅，脈轉(zhuǎn)緩滑，又依前方配散劑，以資鞏固，至今情況良好。

2 分析討論

2.1 病癥辨治

冠心病，中醫(yī)學(xué)稱之為“胸痹”，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病癥，在當(dāng)今老年人群當(dāng)中發(fā)病已屬常見，給人們的生活、學(xué)習(xí)、健康帶來了諸多影響，臨床辨證為氣滯血瘀、痰濁痹阻、寒凝心脈、心腎兩虛型等。本案患者依據(jù)主訴、既往史、用藥特點(diǎn)及輔助檢查等不難判斷病屬胸痹，據(jù)其脈證當(dāng)屬陽虛寒凝，血行瘀滯。噯氣古稱“噫”，指胃中濁氣上逆，經(jīng)食道由口排出的病癥?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的病癥附于“呃逆”之下［1］。臨床有輕重之殊、虛實(shí)之分。實(shí)者以食滯、痰火、肝郁常見，虛者以脾胃虛弱為主。

噯氣多責(zé)之于胃氣上逆，病位主要在胃，然與脾、大腸、心、肝等也有諸多密切的聯(lián)系，雖然噯氣總由胃氣上逆所致，但導(dǎo)致胃氣上逆的病因病機(jī)諸多，其治療也并非一概和胃降逆所能概治，當(dāng)臨證加以辨別［2］。《靈樞·口問》謂:“人之噫者，何氣使然?岐伯曰，寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故為噫?！敝赋隽撕畾饪臀概c噫癥發(fā)病的關(guān)聯(lián)性;而《丹溪心法·噯氣》認(rèn)為噯氣是因“胃中有痰火”;《類證治裁》云:“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹、為嘔吐……皆肝氣橫絕也?！北砻鞲螝夥肝缚芍锣姘Y，當(dāng)用疏肝和胃法治之。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·噫噯》稱“噫噯一證，蓋以汗吐下后，大邪雖解，胃氣弱而不和，三焦因以失職”，指出中焦脾胃虛弱，運(yùn)化失司，致宿積不化之氣上逆而為噫，此須補(bǔ)益中焦脾胃之氣以治噫。本案既不見補(bǔ)脾益胃，又無疏肝消導(dǎo)，卻獨(dú)以治心之溫陽下氣法來治噫，當(dāng)另有所慮。

2.2 噫與心的關(guān)聯(lián)

2.2.1 心與胃經(jīng)絡(luò)相連《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中，結(jié)而橫，有積矣，絕不至曰死，乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！庇钟小鹅`樞經(jīng)·經(jīng)別第十一》所謂:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……”《內(nèi)經(jīng)》已明確指出了胃與心經(jīng)脈相連，息息相關(guān)。

2.2.2 噫癥發(fā)病與心相關(guān)《素問·宣明五氣篇》云“五氣所病，心為噫”，又云“五臟氣，心主噫”，指出噫癥可由心病所致，其機(jī)理在于足陽明胃經(jīng)絡(luò)于心，在心功能低下之時(shí)，胃氣稍有不和，便會(huì)出現(xiàn)氣逆而噫，此時(shí)所發(fā)之噫氣，絕非飽食后胃脘脹滿所致，乃心氣失和影響于胃使然?！端貑枴っ}解篇》曰:“所謂上氣走心為噫者，陰盛上走于陽明，陽明絡(luò)于心，故曰上走心為噫也?！毙臑猷妫蛱?脾經(jīng))陰氣盛而上走于陽明(胃經(jīng))，而陽明經(jīng)通過絡(luò)脈與心臟相連屬使然，所以噫氣之發(fā)生，雖源于脾胃而出于心。

2.3 經(jīng)方運(yùn)用

本案患者頑固性噯氣1年，經(jīng)和胃降逆治法未能奏效，然從治療冠心病的角度，以溫陽下氣、行氣活血之法，多劑治療之后，噫癥自除，效如桴鼓。所用方中，血府逐瘀湯乃王清任所出，歷來為行氣活血法治療血瘀證的名方，適用于本案冠心病心絞痛屬胸中血瘀癥，加水蛭以破血除癥，并蒲黃、延胡索活血行氣止痛，紅參大補(bǔ)元?dú)?，防行散之藥耗傷太過，又能療心腹鼓痛，通血脈，開心益智。桂甘姜棗麻辛附子湯本出自《金匱要略·水氣病脈證并治篇》:“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！庇纱?，醫(yī)者有用之治以全身浮腫之陰水案例，證屬陰盛陽微，水氣泛濫，法在消陰救陽，扶寒逐水［3］。本案并無“心下堅(jiān)，大如盤”之證，又非單純水氣所作，為何移用之?因此證系真陽不足，陰寒之邪乘陽虛而逆僭清陽之位，所致“天突處噎塞”一癥，故不必拘泥“堅(jiān)”與“盤”及水氣之輕與重，亦可辨證投以本方。如柯韻伯謂:此因寒邪內(nèi)結(jié)，陽氣衰而氣不化，所謂自傷，氣之削也，故于桂枝湯去芍藥之微寒，合附子、干姜、桂枝以生陽氣;麻黃、細(xì)辛以發(fā)陽氣;甘草、大棗以培胃脘之陽［4］。另外佐以制川烏溫燥下行，疏利開腠，川椒辛散祛除寒氣。諸藥合用，陽氣升，氣化行，寒凝解，胸痹諸癥自平，正如李東垣［5］所言:“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，居溫和之處，或食滋味……則慧然如無病矣，蓋胃氣得舒伸故也，即所謂‘大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散’也?！?/p>

2.4 診治難點(diǎn)

(1)病例較少見，噫癥雖為臨床常見病種，但頑固性噫癥卻并不常見，特別是當(dāng)冠心病伴發(fā)頑固噯氣時(shí)，醫(yī)者當(dāng)辨清兩者是單獨(dú)發(fā)病或主次從屬的區(qū)別，從而執(zhí)法處方。(2)難以認(rèn)識(shí)到噫之與心的關(guān)聯(lián)。冠心病與噫癥分屬不同系統(tǒng)的疾病，臨床發(fā)病也有著各自不同的病機(jī)和規(guī)律，而當(dāng)其同時(shí)出現(xiàn)，能否摒棄傳統(tǒng)辨治的觀點(diǎn)而聯(lián)想到二者發(fā)病的相關(guān)性，是正確診治此案的關(guān)鍵。(3)桂甘姜棗麻辛附子湯在本案中的運(yùn)用。本案通過辨證得以行溫陽之法，但獨(dú)以桂甘姜棗麻辛附子湯處之，顯示了經(jīng)方在臨床中的妙用。

2.5 啟示

其一，熟讀經(jīng)典，以證臨床。辨證論治乃中醫(yī)理論的精髓，對(duì)一種病癥不當(dāng)只是掌握常見證型，更應(yīng)熟讀經(jīng)典，了解中醫(yī)名家臨證用方的處變思想，并結(jié)合臨證，做到“執(zhí)成法以治活人”。對(duì)于本案中的噫癥，不僅熟稔其臨床常見情況，知和胃降逆乃是一基本法則，做到對(duì)癥處方，而且在遇到頑固性噫癥這一特殊案例時(shí)，想到心與噫癥的莫大關(guān)聯(lián)，從心治噫，從而收獲良效。

其二，對(duì)沉寒痼冷之疾者，貴在堅(jiān)持。臨床病癥有即感而發(fā)者，往往處方合法后數(shù)劑甚至一、兩劑便可痊愈。然而也有些舊病頑疾者，因長(zhǎng)期病邪交結(jié)，積于體內(nèi)，用藥后往往不會(huì)有立竿見影之效，此時(shí)需得悉心長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)，諸癥方能漸漸消除。本案患者為久病沉寒之痼疾，用藥持續(xù)數(shù)月，方能見效，并終至健康狀況良好，說明了堅(jiān)持用藥的重要性。

［1］王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:293-295.

［2］蔣健.噯氣脈證并治及病因病機(jī)分析［J］.四川中醫(yī)，2010，28(8):26-28.

［3］福建省中醫(yī)研究所.福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編·第二輯［M］.福州:福建人民出版社，1963:140-141.

［4］羅美.古今名醫(yī)方論［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:154.

［5］李杲.脾胃論集要［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007:112-113.

(本文編輯:劉群)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.014

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

陳玲玲(1988－)，女，2006級(jí)七年制在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)藥防治心血管疾病。E-mail:chen_lingling813@sina.com

2012-03-03)