錢(qián)會(huì)利， 張寶林， 侯秀英， 弓軍勝， 王小兵 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院整形科， 太原 030001)

重瞼成形術(shù)是整形科常見(jiàn)的門(mén)診手術(shù)之一，在改善容貌、美容方面具有重要的意義。重瞼形成術(shù)的方法很多，有埋線(xiàn)法、結(jié)扎法和切開(kāi)法，其共同之處都是設(shè)法形成皮膚與瞼板或瞼板上緣的上瞼提肌或提肌腱膜粘連，當(dāng)上瞼提肌提瞼板時(shí)，其表面的皮膚也隨之上提而形成重瞼。但由于醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)差別，術(shù)后不滿(mǎn)意的發(fā)生率較高。而且在伴有輕度上瞼下垂，傳統(tǒng)的切開(kāi)法單獨(dú)不能糾正上瞼下垂，需結(jié)合上瞼提肌折疊或短縮術(shù)。我科自2008－01～2011－12采用改良Park法［1］對(duì)15例重瞼術(shù)伴有輕度上瞼下垂者進(jìn)行手術(shù)，隨訪(fǎng)3個(gè)月至3年，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 本組15例30只眼，均為女性，年齡17－34歲，平均(23±0.17)歲。術(shù)前均為單瞼，伴單側(cè)上瞼下垂，患者在術(shù)前均未因上瞼下垂而就診及治療。其中左側(cè)11例，右側(cè)4例。上瞼下垂均為輕度。上瞼下垂量為1.0 －2.0 mm。

1.2 評(píng)估

1.2.1 排除其他疾患 如重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征等導(dǎo)致的上瞼下垂。

1.2.2 下垂量的測(cè)定 患者取站立位或坐位，術(shù)者壓住額肌，囑患者睜眼平視正前方。兩側(cè)眼裂高度之差即為下垂量。

1.2.3 上瞼提肌肌力測(cè)定≥8 mm，上瞼緣遮蓋角膜2－3 mm。

1.2.4 上直肌功能評(píng)價(jià) 如有上直肌功能障礙，即眼球不能向上轉(zhuǎn)動(dòng)，視為手術(shù)相對(duì)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 按重瞼成行術(shù)設(shè)計(jì)。切口線(xiàn)一般是離瞼緣6－8 mm，根據(jù)患者臉型、瞼裂長(zhǎng)短及眉眼間距綜合考慮。大多患者取7 mm。去皮量估計(jì):囑患者輕閉眼，用鑷子夾設(shè)計(jì)的重瞼線(xiàn)上方的皮膚至睫毛欲動(dòng)非動(dòng)時(shí)，鑷子間的皮膚量即為需要去除的皮膚量。去皮量原則上內(nèi)側(cè)少去，外側(cè)可多去。

1.3.2 手術(shù)方法 以2%利多卡因內(nèi)含1/10萬(wàn)腎上腺素每側(cè)眼瞼1.0－1.2 ml，注射于皮膚與眼輪匝肌之間。按術(shù)前設(shè)計(jì)的重瞼手術(shù)切口切開(kāi)皮膚，如有上瞼皮膚松弛，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記切除多余皮膚。用帶11號(hào)刀片電刀于瞼緣側(cè)皮膚切口上方1－2 mm切開(kāi)眼輪匝肌，去除瞼板前脂肪。打開(kāi)眶隔，根據(jù)術(shù)前觀察去除自然膨出的脂肪。健側(cè)分離提肌腱膜至提肌腱膜活動(dòng)時(shí)與內(nèi)外眥皮膚無(wú)粘連;患側(cè)分離至完全暴露節(jié)制韌帶。以6－0普理靈線(xiàn)于瞳孔中央上方將眼輪匝肌和輪匝肌下方瞼板及上瞼提肌腱膜縫合在一起。健側(cè)上瞼提肌腱膜于瞼板上緣縫合，患側(cè)較健側(cè)高4－6 mm，觀察兩側(cè)瞼緣遮蓋角膜位置是否對(duì)稱(chēng)，如不對(duì)稱(chēng)調(diào)節(jié)至兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。中間高度定好后，于近內(nèi)外眥處將眼輪匝肌、瞼板及上瞼提肌腱膜縫合在一起。囑患者睜眼觀察重瞼形態(tài)及對(duì)稱(chēng)性良好，3針之間將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜縫合在一起，根據(jù)患者的瞼裂長(zhǎng)度縫合4－6針。再次檢查睜閉眼雙側(cè)眼瞼的弧度、高度的情況，滿(mǎn)意后用7－0愛(ài)惜康線(xiàn)將上瞼皮膚連續(xù)縫合。術(shù)后雙眼稍加壓包扎24 h，術(shù)后5 d拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

患者共15例30眼(其中伴上瞼下垂15眼)，術(shù)后即刻可見(jiàn)雙眼高度對(duì)稱(chēng)。其中2例眼瞼輕度閉合不全，2－3 d后消失。隨訪(fǎng)3－36個(gè)月，所有患者雙眼重瞼弧度均滿(mǎn)意對(duì)稱(chēng)，上瞼切口瘢痕不明顯，均未再出現(xiàn)上瞼下垂，均無(wú)瞼外翻、暴露性角膜炎、瞼球分離等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道40% －60%的漢族有天生的重瞼［2］。這與白種人有明顯的種族差異，白種人幾乎均為雙重瞼，甚至把單瞼視為畸形。國(guó)人對(duì)重瞼的要求隨時(shí)間的推移而發(fā)生著變化，從最初追求輕微變化的傳統(tǒng)型重瞼，到后來(lái)追求西式寬大的眼皮皺褶，最后又回到要求無(wú)瘢痕的保守型重瞼。關(guān)于重瞼形成的解剖原因，Doxanas等［3］證實(shí)較之高加索人、蒙古人種的瞼板解剖結(jié)構(gòu)上缺少皺襞。提肌腱膜與輪匝肌連接缺失、眶隔與提肌腱膜結(jié)合部下移以及瞼板前脂肪低位突出均被認(rèn)為是蒙古人種單瞼的原因。因此，重瞼成形術(shù)的原理就是人為地重建上瞼提肌腱膜向眼輪匝肌的纖維延伸，形成粘連。方法有切開(kāi)法和非切開(kāi)法之分。其中，切開(kāi)法形成的重瞼穩(wěn)定、皺襞深，富有立體感。經(jīng)典切開(kāi)法雙重瞼術(shù)需去除一條眼輪匝?。?］。使皮膚與瞼板直接縫合形成粘連，因?yàn)榍袛嗔搜圯喸鸭。茐牧瞬€緣主要血循環(huán)而導(dǎo)致術(shù)后腫脹時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)典切開(kāi)法術(shù)后7 d拆線(xiàn)，可能發(fā)生皮膚與瞼板粘連不牢，術(shù)后6個(gè)月瘢痕軟化可使重瞼線(xiàn)下移、弧度不自然，導(dǎo)致手術(shù)失敗;或皮膚與瞼板粘連過(guò)多使重瞼線(xiàn)僵硬、瘢痕明顯，尤其下視及閉眼時(shí)重瞼不自然。而且經(jīng)典切開(kāi)法將皮膚與瞼板或上瞼提肌腱膜直接縫合，上瞼皮膚術(shù)后張力較大易形成瘢痕。我們將適當(dāng)高度的眼輪匝肌與瞼板固定，再與上瞼提肌腱膜固定使皮膚與瞼板和上瞼提肌腱膜間接固定，形成牢固的雙重瞼線(xiàn)。固定眼輪匝肌、瞼板與上瞼提肌腱膜縫線(xiàn)為不可吸收線(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期存留，故術(shù)后重瞼線(xiàn)無(wú)下移，重瞼線(xiàn)固定穩(wěn)定，保持效果好。無(wú)皮膚與瞼板直接固定形成的僵硬凹陷性瘢痕，及皮膚過(guò)寬的切口瘢痕，而且不損傷眼輪匝肌血管，術(shù)后腫脹輕、恢復(fù)快，皮膚對(duì)合嚴(yán)密，術(shù)后無(wú)明顯痕跡，表現(xiàn)在睜眼與閉眼時(shí)都無(wú)術(shù)后痕跡，達(dá)到了自然雙重瞼的效果。

眼輪匝肌與皮膚的結(jié)合較緊密，在瞼板前區(qū)，不存在皮下脂肪組織，二者的關(guān)系更為緊密［5］。在我們的手術(shù)方法中，將眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜縫合后，皮膚就會(huì)被提緊。而在傳統(tǒng)切開(kāi)法中，為使瞼板前皮膚與瞼板粘連，將瞼板前眼輪匝肌大范圍去除，以使瞼板前皮膚與瞼板發(fā)生廣泛的粘連，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且去除的眼輪匝肌術(shù)后被瘢痕替代，術(shù)后半年重瞼線(xiàn)下方與術(shù)前比較厚薄程度差別不大。

上瞼下垂指由于提上瞼肌的功能減弱或消失，以致睜眼時(shí)上瞼瞼緣位置低于正常，部分或全部遮蓋瞳孔，影響正常視野的情況［6］。單側(cè)上瞼下垂對(duì)于術(shù)后雙眼對(duì)稱(chēng)度的要求更高，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)水平也要求更嚴(yán)格。矯正先天性上瞼下垂常見(jiàn)方法可分為兩類(lèi):上瞼提肌縮短術(shù)或折疊術(shù)和額肌懸吊術(shù)［7］。額肌瓣懸吊力量可靠，但容易回縮，眼瞼上舉的方向改變后易造成眼瞼與眼球分離;上瞼提肌縮短或折疊符合眼瞼運(yùn)動(dòng)生理解剖結(jié)構(gòu)，容易達(dá)到功能治愈，但受上瞼提肌發(fā)育及肌力限制［8］。上瞼提肌縮短術(shù)糾正輕中度上瞼下垂效果可靠，但術(shù)中需仔細(xì)分離上瞼提肌腱膜，切斷上瞼提肌腱膜。手術(shù)操作較復(fù)雜，且術(shù)中易損傷角膜。上瞼提肌腱膜折疊術(shù)因腱膜量有限，可矯正輕度上瞼下垂。但上瞼提肌腱膜折疊術(shù)僅在腱膜內(nèi)中外固定針，且固定處接觸面小，術(shù)后易出現(xiàn)折疊處松脫而導(dǎo)致上瞼下垂復(fù)發(fā)。我們采用的改良Park法將眼輪匝肌與瞼板及上瞼提肌腱膜固定3針，眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定有7－9針。將肌肉作為固定媒介的最大優(yōu)點(diǎn)在于肌肉的體積大，可提供較大的接觸面積。固定表面寬大可保證永久、可靠的瘢痕固定，這是上瞼提肌腱膜折疊術(shù)無(wú)法獲得的。

［1］ Park JI.Orbieularis－ levator fixation in double － eyelid operation［J］.Arch Facial Plast Surg，1999，1(2):90 － 95.

［2］ 易成剛，郭樹(shù)忠，張琳西，等.漢族人重瞼發(fā)生率的薈萃分析［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10(6):370 －372.

［3］ Doxanas MT，Anderson RL.Oriental eyelids:Anatomic study［J］.Arch Ophthalmol，1984，102:1232 －1235.

［4］ 王煒.整形外科學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:987－994.

［5］ Salmon Y.格式解剖學(xué)［M］.38版.楊琳，高英茂，譯.沈陽(yáng):遼寧教育出版社，1996:791－792.

［6］ 張滌生.張滌生整復(fù)外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:287.

［7］ 李倩，李俊，楊濤.瞼板結(jié)膜切除術(shù)在單側(cè)輕度上瞼下垂中的應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21(3):397.

［8］ Choi KH，Kyung S，Oh SY.The factors influencing visual development in blepharophimosis－ptosis-epicanthus inversus syndrome［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2006，43:285 －288.