王夢(mèng)遠(yuǎn)，何天時(shí)

（重慶三峽中心醫(yī)院普外二科，重慶404000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌的臨床分析

王夢(mèng)遠(yuǎn)，何天時(shí)*

（重慶三峽中心醫(yī)院普外二科，重慶404000）

目的提高對(duì)膽囊癌高危人群的認(rèn)識(shí)與警惕，做到早診斷、早處理。方法回顧1996年6月—2006年6月3 125例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laParoscoPic cholecystectomy，LC）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌16例的診斷和處理的臨床資料。在術(shù)中仔細(xì)觀察膽囊標(biāo)本，若有異常則術(shù)中冷凍檢查。診斷為膽囊癌的病例視具體情況做相應(yīng)處理，Ⅰ期和Ⅱ期行LC或者膽囊癌根治切除術(shù)，Ⅲ期行根治術(shù)或者擴(kuò)大根治術(shù)，Ⅳ期行根治術(shù)或者姑息術(shù)。術(shù)后隨訪。結(jié)果病理分期按照Nevein分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。組織學(xué)類型，腺癌10例，黏液腺癌3例，腺鱗癌1例，鱗癌2例。Ⅰ期和Ⅱ期5年生存率100.0%，Ⅲ期5年生存率33.3%。結(jié)論提高對(duì)膽囊癌高危人群的認(rèn)識(shí)與警惕，做到早診斷、早處理，對(duì)減少術(shù)后意外膽囊癌的發(fā)生以及提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。

膽囊腫瘤；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；治療結(jié)果

膽囊癌早期無特殊癥狀，故在臨床工作中早期膽囊癌診斷率不高。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laParoscoPic cholecystectomy，LC）已基本普及，95%患者采取LC手術(shù)，LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌讓患者遭受再次手術(shù)之苦的病例時(shí)有發(fā)生。故本文總結(jié)我院1996年6月—2006年6月3 125例LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌16例的診斷和處理，以期提高對(duì)膽囊癌高危人群的認(rèn)識(shí)與警惕，做到早診斷、早處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例膽囊癌術(shù)前均沒有膽囊癌的診斷，男性6例，女性10例，年齡28～78歲，平均56.8歲，50歲以上患者占11例（68.8%）。其中9例診斷為膽囊結(jié)石，7例診斷為膽囊隆起樣病變。臨床表現(xiàn)多有不同程度、反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛，伴有右側(cè)肩背部放射痛11例，輕度黃疸3例，無任何癥狀2例、體檢B超發(fā)現(xiàn)有膽囊隆起樣病變；病程2周～30年。

1.2 方法：回顧性分析了3 125例LC中發(fā)現(xiàn)的16例膽囊癌患者臨床資料。

2 結(jié) 果

術(shù)中見膽囊壁增厚，或者見隆起樣病變數(shù)量較多，體積較大，基地較寬，而行快速冷凍檢查。病理分期按照Nevein分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。組織學(xué)類型，腺癌10例，黏液腺癌3例，腺鱗癌1例，鱗癌2例。本組4例Ⅰ期癌灶位于膽囊體或膽囊底部，行單純膽囊切除2例，根治術(shù)（膽囊切除、肝膽床楔形切除+肝十二指腸淋巴結(jié)清掃）2例。3例Ⅱ期癌灶位于膽囊體或膽囊體或膽囊底部，行單純膽囊切除術(shù)；3例Ⅱ期癌灶位于頸部或者浸潤(rùn)到頸部者行根治術(shù)，即膽囊切除，肝膽床楔形切除+肝十二指腸淋巴結(jié)清掃；2例Ⅱ期病例癌灶位于頸部但癌灶浸潤(rùn)面積較廣而行擴(kuò)大根治術(shù)。2例Ⅲ期病例癌灶位于頸部行根治術(shù)，1例Ⅲ期病例癌灶位于頸部行擴(kuò)大根治術(shù)，即除上述根治切除范圍以外，進(jìn)一步切除胃、膽管或肝葉（段）。1例Ⅳ期行姑息性膽腸吻合術(shù)。在本組16病例中腫瘤切除率達(dá)93.7%；所有病例均告知第1年3個(gè)月1次，第2、3年半年1次，以后每年1次來院復(fù)查，復(fù)查均采用彩超或者CT，均有效隨訪，無失訪病例。本組Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率100.0%，Ⅲ期患者生存率33.3%。見表1。

表1 腫瘤分期、手術(shù)方式與預(yù)后統(tǒng)計(jì)Table 1 Staging of tumor，operation method and prognoSiS

3 討 論

膽囊癌早期無特殊癥狀，易和慢性膽囊炎、膽囊隆起樣病變、膽囊結(jié)石等疾病相混淆；而且目前尚無能預(yù)警膽囊癌早期發(fā)生的較為肯定的腫瘤診斷標(biāo)志物，加之術(shù)前缺乏特殊的檢查方法診斷早期膽囊癌，故在臨床工作中術(shù)前對(duì)膽囊癌的漏診的情況時(shí)有發(fā)生，對(duì)早期膽囊癌的診斷更是力不從心；甚至對(duì)有些中、晚期的膽囊癌也會(huì)誤診為膽囊結(jié)石、膽囊隆起樣病變等而未得到及時(shí)處理而留下遺憾。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展以及LC適應(yīng)證的擴(kuò)大，現(xiàn)在越來越多的膽囊疾病流行腹腔鏡治療。本組16例均為在LC術(shù)中因提高對(duì)膽囊癌發(fā)生的警惕而發(fā)現(xiàn)的，避免了術(shù)中遺漏診斷、術(shù)后才發(fā)現(xiàn)膽囊癌便給臨床工作者自身帶來被動(dòng)和再次手術(shù)，以及給患者造成的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

認(rèn)識(shí)膽囊癌的高發(fā)因素，術(shù)前對(duì)就診易患人群應(yīng)引起足夠的重視：①年齡在50歲以上伴有反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，尤以老年女性患者更應(yīng)提高警惕；②膽結(jié)石直徑＞2cm；③膽囊內(nèi)結(jié)石不隨體位移動(dòng)并膽囊周圍局部淋巴結(jié)腫大；④膽囊內(nèi)單發(fā)膽囊隆起樣病變＞1cm，且基地較寬［1］；⑤萎縮性膽囊、“瓷化”膽囊；⑥B超或CT提示膽囊壁的局部增厚或不規(guī)則。LC術(shù)中術(shù)者應(yīng)常規(guī)對(duì)所有切除的膽囊標(biāo)本仔細(xì)剖開檢查，檢查膽囊壁有無腫塊，硬結(jié)或局限性增厚，膽囊黏膜是否規(guī)則，有無扭曲或變厚突起，黏膜上有無乳頭狀物附著，膽囊隆起樣病變基底是否增寬等；對(duì)于以上情況行術(shù)中冷凍切片是非常必要的［2］。本組16例膽囊癌是對(duì)35例有以上表現(xiàn)患者的冷凍檢查后確診的，比例高達(dá)45.7%?？梢娦g(shù)前對(duì)高危因素的重視及術(shù)中常規(guī)解剖標(biāo)本仔細(xì)觀察的重要性。黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）因酷似進(jìn)展期膽囊癌而經(jīng)常有誤診的報(bào)道［3-4］，應(yīng)引起足夠重視。本組雖沒有發(fā)現(xiàn)XGC，但臨床中對(duì)此病仍然要足夠重視，不要太自信自己的肉眼判斷而盲目行根治術(shù)。

及早發(fā)現(xiàn)膽囊癌固然重要，及時(shí)而妥善的處理則是診斷后的又一個(gè)重要課題。以常規(guī)仔細(xì)剖檢，對(duì)可疑的膽囊標(biāo)本應(yīng)立即送快速冷凍切片檢查，甚至多次冷凍確認(rèn)并依據(jù)病理結(jié)果和局部淋巴浸潤(rùn)情況選擇手術(shù)策略［5］。Foster等［6］報(bào)道對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期單純膽囊切除已經(jīng)可以達(dá)到目的，對(duì)于Ⅲ期以上者行根治術(shù)或者視情況行擴(kuò)大根治術(shù)是取得良好療效的保證。

本組主要應(yīng)用的手術(shù)原則和方法相對(duì)更加謹(jǐn)慎。①單純膽囊切除術(shù)，腫塊僅限于黏膜層Ⅰ、Ⅱ期（癌灶位于膽囊床以外的體、底部）。②膽囊癌根治切除術(shù)，即膽囊切除，肝膽床楔形切除+肝十二指腸淋巴結(jié)清掃，適用于Ⅱ期（癌灶位于膽囊床的體、底部及膽囊頸部）、Ⅲ期病例。③擴(kuò)大的膽囊癌根治切除術(shù)。除上述根治切除范圍以外，進(jìn)一步切除胃、膽管或肝葉（段），適用于Ⅲ期（腫瘤位于膽囊頸部）、Ⅴ期病例。④姑息手術(shù)，適用于Ⅴ期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。在LC及中轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù)時(shí)積極有效預(yù)防腫瘤的腹腔和切口種植是提高療效、改善預(yù)后的重要一環(huán)。其主要原則：在行LC時(shí)，無論臨床檢查與術(shù)中病理診斷，都應(yīng)進(jìn)行精細(xì)操作，盡量避免膽囊穿孔、結(jié)石膽汁外溢，有外溢時(shí)及時(shí)用負(fù)壓吸引清除干凈；LC時(shí)對(duì)高?；颊哂葢?yīng)精細(xì)操作，不用損傷大的抓鉗抓扯膽囊，膽囊切除后常規(guī)燒灼膽囊床滅活可能殘留的腫瘤細(xì)胞，及時(shí)把切除的膽囊裝進(jìn)取物袋，取出膽囊通過Trocar切口時(shí)勿用暴力，以免取物袋破裂，膽汁結(jié)石外溢，增大Trocar切口種植危險(xiǎn)；人工氣腹的氣化和“煙囪”效應(yīng)可使癌細(xì)胞向Trocar切口集聚，故戳孔宜與Trocar的大小適宜，盡量不要有泄漏；當(dāng)然，Maker等［7］報(bào)道防范Trocar切口種植而行戳孔切除也非必要；人工氣腹的CO2因可降低KuPffer細(xì)胞等的活性而有利于腫瘤生長(zhǎng)［8］。故在LC時(shí)盡量不要用太高的氣壓，能保持相對(duì)好的視野就行。手術(shù)完畢后應(yīng)用化療藥液沖洗腹腔以及切口也是很有必要的。

術(shù)后為防止和減少局部復(fù)發(fā)，目前歐美一些學(xué)者主張將放化療作為原發(fā)性膽囊癌根治術(shù)后的輔助治療［9］，有助于改善原發(fā)性膽囊癌患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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［9］PARVEZ T，PARVEZ B，ALHARBI TM.Advanced carcinoma gallbladder［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2007，17（3）：175-179.

（本文編輯：劉斯靜）

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·本刊編輯部·

THE CLINICAL ANALYSIS OF PRIMARY GALLBLADDER CARCINOMA FOUND DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

WANG Mengyuan，HE Tianshi*
（The Second Department of General Surgery，Sanxia Central Hospital，Chongqing 404000，China）

ObjectiveTo raise the recognition and vigilance of high-risk grouP of gallbladder carcinoma，and achieve early diagnosis and early management.MethodsA retrosPective study was made in 16 Patients with gallbladder carcinoma，who were found from 3 125 Patients underwent laParoscoPic cholecystectomy（LC）from 1996 to 2009.ResultsOf the Patients，the histologic tyPes of gallbladder carcinoma included 10 cases adenocarcinoma，3 cases mucinous adenocarcinoma，1 case adenosquamous carcinoma，2 cases squamous carcinoma.According to Nevein staging，there were 4 cases at stageⅠ，8 cases at stageⅡ，3 cases at stageⅢand 1 case at stageⅣ.LC or radical resection of gallbladder cancer was carried out in the Patients at Nevein stage I andⅡ.Radical resection or extended radical resection was Performed on the Patients at stageⅢ.One Patient at stageⅣreceived Palliative oPeration.The five-year survival rates of Patients at NeveinⅠ，ⅡandⅢstage were 100.0%，100.0% and 33.3%resPectively.ConclusionIt is imPortant to enhance the understanding and vigilance of LC-related gallbladder carcinoma to make early diagnosis and treatment.Frozen section examination should be Performed for high-risk grouPs and susPicious Patients.LC can achieve the radical PurPose for Nevin stage I Patients，Nevin stageⅡ-Ⅳrequires oPen radical oPeration.

gallbladder neoPlasms；cholecystectomy，laParoscoPic；treatment outcome

R735.8

A

1007-3205（2012）05-0510-03

2011-10-06；

2012-01-30

王夢(mèng)遠(yuǎn)（1975-），男，四川渠縣人，重慶三峽中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：hetianshi8899@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.006