李國臻 劉曉彬 林威威 蔡成祥

剖宮產(chǎn)術(shù)既要求鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛滿意、對(duì)產(chǎn)婦的生理功能影響輕微，又要保證子宮胎盤血液灌注不受影響，還應(yīng)避免母體用藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響。最常用的麻醉方法是硬膜外阻滯，其次是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。我院產(chǎn)科手術(shù)近年來采用腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，它結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，起效快，肌肉松弛良好，用藥量少，術(shù)后可接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛。在臨床麻醉中，經(jīng)常碰到一些肥胖的患者，無法摸清脊柱中線及椎體間隙，給實(shí)施椎管內(nèi)麻醉穿刺造成極大的困難，導(dǎo)致穿刺失敗，不得不改用全身麻醉完成手術(shù)。筆者經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為采用側(cè)入法結(jié)合特殊定位法進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺能大大提高麻醉的成功率。現(xiàn)在介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例自愿接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的肥胖患者，術(shù)前體檢所有患者均無法摸清脊柱中線及椎間隙，年齡20～32歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體重85～100 kg，身高155～167 cm，脊柱均發(fā)育正常，穿刺部位無感染。所有患者均簽署麻醉知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間及心電圖。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，輸入聚明膠肽10 ml/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度。將手術(shù)床放置水平位，患者采取左側(cè)臥位，雙肩連線 及雙側(cè)髂嵴的連線與手術(shù)臺(tái)垂直，大腿屈曲盡量靠向軀干，頭和頸向胸部彎曲，使腰椎達(dá)到最大的屈曲，使棘突彼此分開，通過第7頸椎棘突和臀縫作一條直線即是中線，然后通過右側(cè)髂嵴最高點(diǎn)向中線作垂線，與中線的交點(diǎn)即可當(dāng)做是腰3、4間隙或腰4椎體，常規(guī)消毒鋪巾，在此交點(diǎn)左側(cè)旁開1.0～1.5 cm以左手大拇指壓緊皮膚用2%利多卡因5 ml做局部浸潤麻醉，右手持穿刺針以此浸潤點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，用左手中指指頭壓住髂嵴最高點(diǎn)、大拇指指頭壓住中線與垂線的交點(diǎn)進(jìn)行定位，以免穿刺時(shí)皮膚滑動(dòng)交點(diǎn)移位，右手邊進(jìn)針邊估計(jì)針桿與中線的夾角，如針尖碰到骨質(zhì)可上下適度調(diào)整針尖方向再進(jìn)針或調(diào)整針桿與皮膚的夾角，當(dāng)針尖進(jìn)入椎板間隙后針桿就比較固定，上下椎板之間的位置就是黃韌帶，這時(shí)可感覺明顯的硬度變化，進(jìn)一步進(jìn)針，穿過黃韌帶即進(jìn)入硬膜外隙，便可實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯了。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察穿刺成功率、穿刺是否一次成功，記錄穿刺操作時(shí)間(從穿刺開始到到達(dá)硬膜外腔的時(shí)間)，觀察穿刺過程有無神經(jīng)血管損傷、有無血腫形成等。

2 結(jié)果

按此定位法和穿刺法39例患者均穿刺成功，其中29例穿刺1次成功，6例穿刺2次成功，4例穿刺3次成功，1例穿刺失敗，穿刺成功率為97.5%，穿刺操作時(shí)間最長為9 min，最短為0.2 min，平均穿刺操作時(shí)間為3.659 min，無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，6例在穿刺過程中皮下有出血，經(jīng)壓迫止血后術(shù)畢觀察出血均已停止，所有患者術(shù)后均無血腫形成，1例穿刺失敗是因過度緊張無法配合而終止穿刺，采用全身麻醉。

3 討論

對(duì)于肥胖產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)生面臨著巨大的挑戰(zhàn)和困難，很多麻醉醫(yī)生碰到此類患者覺得穿刺無從下手，具體技術(shù)困難包括患者正確擺體位，確定中線及椎間隙。側(cè)臥位時(shí)重力吸引脂肪塊下垂遮蔽中線，皮膚到硬膜外間隙的深度增加，再加上產(chǎn)婦腹部隆起，側(cè)臥位時(shí)腰椎不能達(dá)到最大屈曲，這些都直接導(dǎo)致無法確定中線及椎間隙，以致無法定位穿刺點(diǎn)及無法進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。以手術(shù)臺(tái)面作為參考水平面，將患者背部放置與臺(tái)面垂直，使脊柱保持水平并平行于臺(tái)面的邊緣，便于依據(jù)第7頸椎棘突和臀縫的連線來確定中線［1］;囑患者大腿屈曲盡量靠向軀干，頭和頸盡量向胸部彎曲，使腰椎盡量達(dá)到最大彎曲，不僅是為了使棘突彼此分開，還是為了使腰椎盡量向外突出［2］，減小硬膜外與皮膚表面的距離，以右側(cè)髂嵴最高點(diǎn)向中線作垂線，與中線的交點(diǎn)即可認(rèn)為是選擇進(jìn)行腰麻穿刺的椎體間隙或椎體。直入法一般適合于椎間隙定位較清楚的患者，且直入法往上下左右調(diào)整角度的范圍較小，對(duì)于此類因腰背部脂肪過多而無法確定中線及椎間隙的患者，需要邊進(jìn)針邊探方向，在盲探中尋找椎板間隙，應(yīng)優(yōu)先采用側(cè)入法，由于硬膜外間隙中央處最寬，且硬膜外靜脈、脊髓動(dòng)脈或脊神經(jīng)根多分布于間隙兩側(cè)，故穿刺針針尖與黃韌帶的交點(diǎn)應(yīng)在硬膜外間隙的中線上［1］，也亦應(yīng)在通過脊柱中線并與背部垂直、與臺(tái)面平行的平面上，只有這樣才能避免損傷神經(jīng)、血管，所以穿刺過程中應(yīng)注意觀察和適當(dāng)調(diào)整針桿與背部的夾角，以椎體骨質(zhì)為參照物上下左右調(diào)整針尖方向?qū)ふ易蛋彘g隙，要求針尖始終對(duì)準(zhǔn)棘突中線的矢狀面前進(jìn)。經(jīng)過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為，采用此定位法結(jié)合側(cè)入法法能大大提高肥胖產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉穿刺的成功率，是一種值得推廣的方法。

［1］婁鋒，王子峰，牛鳳荔，等.產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:144-147.

［2］張勵(lì)才，劉求理，魏博源.麻醉解剖學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:230.