全麻下經(jīng)口內(nèi)入路行下頜角截骨磨削手術的護理配合

陳敏

2005年5月至2009年4月，我院共收治了55例下頜角肥大者，基本都是選擇全麻方式，因全麻方式對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制可控、可逆、也無時間限制，患者術中不會緊張且配合好，清醒后不留任何后遺癥，較局部和阻滯麻醉更舒適和安全，手術順利，術后效果均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，患者滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2009年4月我院美容科共收治下頜角肥大求治者55例，均選擇全麻下口內(nèi)入路法，等情況，手術麻醉順利，術后效果良好，患者滿意。

1.2 手術方法 為加強麻醉效果，可經(jīng)皮局部浸潤麻醉需要磨削處。先放置石蠟油潤滑后一次性口腔科手術專用張口器撐開口周，口內(nèi)切口沿頰齦切開黏膜至骨膜下，顯露下頜骨，剝離器分離至骨膜下。用帶保護套的調整旋轉銼根據(jù)術前標記，逐步完成磨削，如有需要截骨者行截骨加磨削術。磨除中，助手用30 ml注射器接9號平針頭抽吸配制有腎上腺素的冰鹽水沖洗切口，如有條件可使用可接吸引和注水裝置的手柄，連接注水泵和沖洗、吸引管道，可自動邊磨邊沖并可以同時吸除磨下的骨粉及口咽分泌物。術畢生理鹽水沖洗傷口，3-0可吸收線縫逐層縫合切口，必要時放置負壓引流管，加壓包扎固定。

1.3 麻醉方式 氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉，使用一次性彈簧氣管導管，可以防止因鼻內(nèi)插入普通一次性導管引起打折現(xiàn)象而導致并發(fā)癥的發(fā)生。

2 手術室護理

2.1 術前護理 術前訪視:術前一天，巡回護士持手術通知單到病房訪視患者，根據(jù)病歷中患者情況，向患者介紹手術方法、麻醉方式等，做到讓患者放松，保證術前一晚的睡眠質量，教會患者克服緊張情緒的方法，鼓勵其把自己的感受表達出來并作相應處理。減輕患者緊張情緒，必要時可遵醫(yī)囑使用止痛藥或安裝止痛泵，達到止痛效果［1］。物品準備:常規(guī)手術用物、下頜角手術用設備和器械全套包括電動手柄、電磨鉆、冷光源與光纖、注水裝置，各種挫頭、專用拉鉤、剝離器及骨刀等。嚴格手術核查制度:手術當日核對患者一般情況，手術及麻醉同意書，既往病史，術前抗生素漱口、禁食水，相關檢查結果包括血型、血常規(guī)、凝血四項、心電圖、生命體征，與病房護士交接并簽全名。再次做好解釋和安慰工作。

2.2 術中護理

2.2.1 實施全麻的護理 患者入室后再次術者、麻醉、巡回依據(jù)手術核查制度查對各項內(nèi)容，注意為患者保暖。建立靜脈通道，連接輸液用的三通接頭，有利靜脈給藥。提醒麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有假牙，將其取出。束縛、固定患者四肢，不宜過緊;連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。誘導期應協(xié)助患者放松，守護床旁，協(xié)助麻醉靜脈給藥，固定氣管導管，并密切注視插管情況，隨時準備搶救，直至套管固定、接上呼吸機。有些全麻患者術中意識間斷存在，聽覺比其他感覺消失得慢。因此，無論何種麻醉，均須注意保持手術間肅靜。

2.2.2 巡回護士的工作 麻醉后，患者取平臥位，頭下墊啫喱頭圈，雙肩下放一軟枕，使下頜稍抬起，雙手臂用中單固定于身體兩側。用靜脈穿刺用敷貼粘貼上下眼瞼，保護眼角膜。依據(jù)手術時間長短考慮是否給予留置導尿。連接動力裝置、冷光源裝置、吸引和注水裝置，并調節(jié)好各食品的參數(shù)及冷光源的亮度，備用。及時供應手術臺上器械和敷料等。密切觀察手術進程，做好手術物品清點登記、出血量、輸液量及生命體征參數(shù)。麻醉蘇醒時，關閉手術間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜，注意保障患者權益和舒適，避免難堪或受傷［2］。術畢協(xié)助醫(yī)生加壓包扎傷口，固定引流管，患者完全蘇醒后送回病房。

2.2.3 洗手護士的工作 刷手上臺后整理好無菌器械臺。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。與巡回護士清點臺上物品及敷料，并連接好各裝置。協(xié)助醫(yī)生撐開患者口腔，遞手術刀切開黏膜，骨膜剝離器剝離骨膜及肌肉，光導師拉鉤充分暴露手術野，根據(jù)術前設計磨削下頜解至合適程度，并保持雙側對稱。術中密切觀察口腔內(nèi)傷口出血情況，如有損傷動靜脈急劇出血情況，應熟練供應止血器械，盡快進行縫扎止血。檢查無出血后，用3/0可吸收線縫合傷口，并給負壓引流管2根并妥善固定。

2.2.4 術中注意事項 因手術野深而小，不好暴露，銼頭旋轉速度較快，旋轉時形成高溫，一定要將銼頭的保護套用鑰匙上緊，防術中松脫損傷周圍血管、神經(jīng)、肌肉。并建立術中出血性休克的應急預案，術前有備血，術中做到緊急止血、快速補充血容量，并做好相應的護理記錄。吸引裝置除手術和麻醉專用外，另外要有性能良好的備用的一套。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理 ①面神經(jīng)損傷:多損傷面神經(jīng)的下頜緣支，可出現(xiàn)口角向對側偏斜，吹口哨，張口時尤為明顯，對于下頜緣支因止血鉗夾傷或分離時牽引傷出現(xiàn)的面神經(jīng)癥狀，可早期治療，局部注射神經(jīng)生長因子，促進神經(jīng)的恢復。②兩側不對稱:多是因為兩側下頜骨截骨的多少不同所造成，可再次行下頜角修整術。③面動靜脈的損傷可發(fā)生在口內(nèi)、口外切口兩種方法，而發(fā)生在口內(nèi)方法，止血較為困難，有必要再行口外切口止血;術中并發(fā)癥的觀察及處理須及時到位。

2.4 其他護理 術后予半臥位，可減輕術區(qū)腫痛。觀察外敷料包扎情況，尤其是下頜角處和頜下皮膚因包扎過緊可引起皮膚水皰，詢問患者的感受并及時調整。

3 討論

下頜角手術在美容手術中屬于難度較大的手術之一，風險也比口外切口大，醫(yī)護人員應熟悉下頜角的解剖知識及手術步驟，正確評估手術所需時間及手術中可能出現(xiàn)的意外情況，做好相應的預防應急措施［3］。檢查好各種手術器械及搶救藥品、物品等處理備用狀態(tài)。術前做好心理疏導和安慰工作，使患者對手術及效果有充分的認識，術中消除緊張心理。無論吸入麻醉或靜脈麻醉均有一定時間的誘導期，使患者易出現(xiàn)躁動、喉痙攣等并發(fā)癥;術中要精神高度集中，做好應急搶救等預案和相應的護理記錄;術后復蘇期間要防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)和各種應急措施，助患者安全渡過圍手術期。

［1］呂金陵，Joseph K.Wong，周珍艷，等.口內(nèi)切口內(nèi)窺鏡直視下下頜角縮小整形術.中國美容醫(yī)學，2010，(6):213-215.

［2］徐士亮，羅錦輝，惠俐，等.單純下頜骨磨削法矯治下頜角肥大.中國美容整形外科雜志，2006，(4):167-169.

［3］張翠英，許龍順，周紋娟，等.口內(nèi)入路治療下頜角肥大的護理.現(xiàn)代護理，2006，(9):213-214.