骨圓針鋼絲治療治療鎖骨骨折療效觀察

范玉國 尹梓貽

根據鎖骨的解剖特點呈S型，將鎖骨分為遠段(AB)骨折，中段(BC)骨折，近段(CD)骨折。我院自2005年以來應用骨圓針鋼絲治療不同部位的鎖骨骨折，療效滿意。報告如下。

1 臨床資料

200 5年1月至2011年12月，共收治鎖骨骨折154例，男98例，女56例，年齡10～75歲，平均年齡34.5歲，遠段(AB)骨折29例，占18.8%;中段(BC)骨折 117例，占76%;近段(CD)骨折8例，占5.2%;閉合性骨折153例，開放性骨折1例;新鮮骨折147例，陳舊性骨折7例;骨折類型:橫斷31例，斜行45例，粉碎性78例;左側94例，右側60例;用鋼絲捆綁92例。

2 治療方法

仰臥位，患側肩胛骨內側用一楔形墊墊高30°，頸叢麻醉或局麻，以骨折處為中心沿鎖骨走行作3～6 cm切口，骨膜下剝離顯露骨折斷端，靠近喙鎖韌帶止點的要從后外側剝離，中段(BC)骨折:用一枚骨圓針先從近端打出，復位后再打入遠端，以剛穿出皮質為準，將骨圓針靠近皮膚咬斷，留于皮下;遠段(AB)骨折:骨圓針從遠端的肩峰前打出，復位后再打入近端，將針尾折彎留于肩峰前皮下;近段(CD)骨折:從近段鎖骨前出針，打入近端后，將針尾折彎留于皮下;粉碎性骨折應把大的骨折塊用鋼絲捆綁固定，力求達到解剖復位。沖洗縫合，置引流條一根，并于24～48 h拔除，爭取皮內縫合或近似美容縫合。

3 結果

本組病例術后攝X線片，骨折解剖復位達96.2%，術后隨訪10～18個月，平均13.2個月。骨圓針、鋼絲在3～6個月拔除，骨折在3個月以后都有骨小梁通過，有3例肩后皮膚穿通，局部炎癥反應，無感染，4例骨圓針松動。按照連學金等鎖骨骨折療效判斷標準，本組154例，優(yōu)136例(88.3%)，良17例(10.4%)，差2例(1.3%)，優(yōu)良率98.7%。

4 討論

4.1 鎖骨的解剖特點 鎖骨呈S狀兩個彎曲，內側部約占全長的3/4～2/3，凸向前側，外側部扁平，約占全長的1/4～1/3，凸向后側，外側彎曲頂點有喙鎖韌帶附著，手術剝離骨膜時應注意保護。兩個彎曲的交界處為薄弱點，易發(fā)生骨折中1/3與外1/3交界處恰似鎖骨從棱柱狀變成扁平狀處，通過上肢或肩部的傳導暴力在彎曲處產生一剪切力，因此，但絕大多數鎖骨骨折發(fā)生在中段彎曲處，約占75% ～80%，本組76%。

4.2 固定的選擇

4.2.1 進出針方向的選擇 鎖骨有兩個彎曲的解剖特點，決定了不同部位的骨折要選用不同的進出針方向，遠段鎖骨(AB)呈向前、向外走行，它無喙鎖韌帶的牽拉，易提起，從遠端(B)進針，肩峰前(A)出針，針尾留于肩峰前皮下;同樣，中段鎖骨(BC)呈向外、向后走行，從近段鎖骨前(C)出針，針尾留于近端皮下，近端(CD)骨折與中段一樣，將針尾留于遠端皮下(C)。我們發(fā)現(xiàn)如果將針尾留于肩關節(jié)后方，反復摩擦易刺破皮膚，造成針道感染或骨圓針滑出，多數病例將影響肩關節(jié)和肩胛骨的運動。不同部位的均將針尾留于鎖骨前，不但克服了以上的缺點，避免了肩周炎的發(fā)生，而且骨折愈合后易拔針。

4.2.2 鋼絲的應用 鎖骨骨折一般多呈粉碎性骨折，單一應用骨圓針固定效果不穩(wěn)定，需要用鋼絲捆綁碎骨塊，如果骨折能對頂復位且無缺損的可先穿骨圓針固定，再用穿好的鋼絲固定碎骨塊;如果不能對頂，并且碎骨塊較多，可先穿鋼絲分別捆綁遠近端的骨折塊，變粉碎性骨折為兩段骨折，再穿骨圓針固定，反之，骨折很難解剖復位，甚至位置很差，影響愈合。對碎骨塊穿鋼絲時要盡量保留較多的軟組織，避免為好穿鋼絲和復位，過多的剝離骨膜及軟組織，影響骨塊的血供，減緩愈合。

4.3 術中應注意的幾個問題 ①對鎖骨高能量損傷或骨折端挫傷皮膚嚴重，潛行剝脫者，盡管皮膚看似完整，但存在潛在的干性壞死、感染、內固定物外露等可能。我們認為，肩前上方皮膚松弛，切除挫傷明顯、失活無血運的皮膚后，傷口兩側潛行游離，閉合傷口容易，無皮緣壞死發(fā)生。②骨折顯露時僅剝離遠折端骨膜1～2 cm不剝離近折端骨膜及碎骨塊骨膜。盡量將碎骨塊置原位，穿鋼絲時要貼皮質固定，以防損傷鎖骨下血管、神經、胸膜等重要組織結構。

4.4 術后注意事項 術后三角巾懸吊3周左右固定，術后2 d開始握拳活動，2周開始肘關節(jié)的屈伸活動，3周開始鍛煉上肢及肩關節(jié)，使骨折端有一個自動加壓的作用，形成微動慢性刺激，促進骨折的愈合，這比較符合生物力學的原理［1］，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)一例骨折不愈合者。術后拔針時間要在3個月以后比較適宜，此時骨折一般愈合牢固。2個月以內拔針易造成骨折再次移位。

目前，治療鎖骨骨折的方法很多，用骨圓針鋼絲治療鎖骨骨折，簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小、肩部遺留瘢痕少，患者花費少，適合于各級醫(yī)院推廣應用。不同部位的骨折采用不同的進出針方向，使針尾均留于鎖骨前面，避免了術后針尾對肩關節(jié)的刺激，可以早期進行功能鍛煉，有效預防肩周炎的發(fā)生。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學．人民軍醫(yī)出版社，2008:52-53．