李武英

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探析

李武英

摘 要：在認(rèn)清新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重要性的基礎(chǔ)上，分析它目前存在的問(wèn)題，可以為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供借鑒。就目前的情況來(lái)看，需要從抓好宣傳、減輕農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)、完善醫(yī)生隊(duì)伍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、提高報(bào)銷比例、明確政府責(zé)任、健全管理體制，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制入手。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)村醫(yī)療保障模式

李武英/濮陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院政史與法律系副教授，碩士 （河南濮陽(yáng) 457000）。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是近十年來(lái)中國(guó)政府為妥善解決好廣大農(nóng)民基本醫(yī)療問(wèn)題的有益探索和唯一選擇，是對(duì)國(guó)內(nèi)外成功做法、成熟發(fā)展模式的吸收提煉，是立足我國(guó)新時(shí)期基本國(guó)情基礎(chǔ)上對(duì)傳統(tǒng)制度的革新和大膽嘗試，是黨和農(nóng)民群眾貼近、貼身、貼心的紐帶工作。它能否得到科學(xué)發(fā)展，關(guān)系到我國(guó)7億農(nóng)民的福祉，關(guān)系到每一個(gè)農(nóng)民家庭的切身利益。多年實(shí)踐也印證了它改善民生、保障民生的重大現(xiàn)實(shí)意義。

一、推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的必要性

探索建立一個(gè)農(nóng)民擁護(hù)且受益的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是促進(jìn)社會(huì)公平公正，構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措之一。據(jù)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)民在全國(guó)總?cè)丝谥腥哉即蠖鄶?shù)，這表明解決好農(nóng)民“就醫(yī)難、看病貴”問(wèn)題十分重要。千方百計(jì)為農(nóng)民提供完善的醫(yī)療保障服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)公平公正，是減少城鄉(xiāng)差距、縮小農(nóng)工差異的基本要求，更是全面建設(shè)小康社會(huì)的最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵、最薄弱的環(huán)節(jié)。

（一）舊制度從一波三折中走向解體，農(nóng)民最起碼的醫(yī)療服務(wù)也得不到保證。

萌芽產(chǎn)生于抗戰(zhàn)時(shí)期的傳統(tǒng)合作醫(yī)療，在建國(guó)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)發(fā)展完善，為解決農(nóng)民基本醫(yī)療問(wèn)題立下了汗馬功勞，世界銀行的專家曾經(jīng)稱之為“衛(wèi)生革命”[1]?！拔母铩睍r(shí)期，在毛澤東主席的倡導(dǎo)下，合作醫(yī)療更是紅極一時(shí)。20世紀(jì)七、八十年代，隨著農(nóng)村改革的深化，合作醫(yī)療制度自身的缺陷不斷顯現(xiàn)出來(lái)，九十年代初期開始解體。我國(guó)政府于1997年專門下發(fā)了《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，做了大量的工作，但成效甚微。經(jīng)過(guò)廣泛調(diào)查研究和深入論證，我國(guó)政府于2002年10月在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中第一次清晰地描繪出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)想。

（二）農(nóng)民怕生病、病不起，遇上大病就受窮現(xiàn)象嚴(yán)重。

在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度條件下，農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題嚴(yán)重，廣大農(nóng)民缺少最基本的醫(yī)療保障，農(nóng)民看病貴，甚至有病看不起、不敢看。占全國(guó)人口大多數(shù)的廣大農(nóng)民病不起的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)為：一是農(nóng)民收入水平低，大多數(shù)人談不上有儲(chǔ)蓄，直接導(dǎo)致農(nóng)民有病不敢看。小病小災(zāi)“忍”一下就過(guò)了，大病撐著，農(nóng)民的健康狀況惡化。二是遇上大病時(shí)農(nóng)民被迫返貧受窮。農(nóng)民收入與醫(yī)療花費(fèi)支出成反比，農(nóng)民實(shí)際平均收入的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。一旦遇上大病大災(zāi)，絕大多數(shù)的農(nóng)民沒有能力承受高昂的看病費(fèi)用，小病拖成了大病，大病看不起在家等死；或者一人看病，舉家借債，身體上的病看好了，經(jīng)濟(jì)上卻背上了還不起的沉甸甸的包袱。農(nóng)民怕生病、病不起，看不起病，以致跌落入因病致貧或返貧的困境之中。

（三）政府衛(wèi)生投入出現(xiàn) “馬太效應(yīng)”，農(nóng)村所占比例甚少。

過(guò)去我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面，財(cái)政資金絕大多數(shù)投向了城市，投向了大城市。政府衛(wèi)生投入出現(xiàn)“使富者愈富，貧者愈貧”的馬太效應(yīng)，國(guó)家總是習(xí)慣性地“照顧”城市，農(nóng)村農(nóng)民逐漸成為“被遺忘的角落”。在政府投入的衛(wèi)生總費(fèi)用中，農(nóng)村所占比例很小，占總?cè)丝?0%的農(nóng)民只享有20%的衛(wèi)生資源配置[2]?？陀^地講，農(nóng)村醫(yī)療保障不僅僅是農(nóng)民自己的事，更多的是政府的職責(zé)，畢竟，只能有政府來(lái)負(fù)責(zé)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)公共管理。事實(shí)上，近年來(lái)我國(guó)政府對(duì)此十分關(guān)注、重視和支持，對(duì)解決農(nóng)民這一弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題做了大量具體工作。就目前的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度無(wú)疑是解決這一矛盾的最佳載體，也是架起政府、民心的一座橋梁。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)吸收借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和成功做法，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療合作制度的革新，是一項(xiàng)理論性、實(shí)踐性都很強(qiáng)的課題，由于運(yùn)行時(shí)間短，全國(guó)各地成功的經(jīng)驗(yàn)做法不多，更談不上有成功的發(fā)展模式，迫切需要立足于對(duì)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革，歸納國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障模式經(jīng)驗(yàn)的借鑒，由相關(guān)部門的重視并拿出有效的解決辦法，從而改善農(nóng)民的健康狀況、促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中的主要問(wèn)題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整體運(yùn)行情況良好，發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。目前，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題有所下降，農(nóng)民健康衛(wèi)生觀念增強(qiáng)了，敢就醫(yī)看病了。但是，通過(guò)深入調(diào)查和橫向比較發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也存在著發(fā)展過(guò)程中不可避免的問(wèn)題與不足，需要總結(jié)工作，找出問(wèn)題。

（一）參合率仍有待提高

近幾年來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率有了逐步提高，但離“應(yīng)保盡?！边€是有一段差距，農(nóng)民參合率逐年提高，農(nóng)民參合率仍然達(dá)不到100%。

在具體推行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，起初農(nóng)民參與意愿低很正常，他們不主動(dòng)參與，或參與后又退出，過(guò)了適應(yīng)期參與的農(nóng)民才會(huì)增多。這主要是由于農(nóng)民思想觀念滯后，不能正確全面理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，大多數(shù)農(nóng)民沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)的認(rèn)識(shí)和打算，只看眼前利益。

（二）藥價(jià)過(guò)高及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)過(guò)多

多年來(lái)，就醫(yī)難、看病貴一直制約著農(nóng)民享受醫(yī)療保障權(quán)益。很多農(nóng)民小病不治、大病硬拖，最終“因病致貧、因病返貧”的重要根源就在這里。有的藥價(jià)高出成本價(jià)幾十倍甚至上百倍，多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為“醫(yī)院藥費(fèi)太貴，看不起”。除了藥價(jià)高，另一方面，很多醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)上的利益，由過(guò)去只開廉價(jià)藥轉(zhuǎn)為開貴藥、開大處方賺提成，造成醫(yī)療費(fèi)用偏高。如何降低藥價(jià)，如何減少不合理費(fèi)用支出，是至關(guān)重要的問(wèn)題。過(guò)高的不合理藥價(jià)的出現(xiàn)以及過(guò)多的不合理收費(fèi)，扭曲了新農(nóng)合的真正目的，盡管國(guó)家給了補(bǔ)助，但定點(diǎn)后，醫(yī)生可以小病開大處方，隨便多開藥，最終付出的藥費(fèi)比不參加合作醫(yī)療的費(fèi)用還要多，得不償失，有的參合農(nóng)民沒有真正受益而是真正“受氣”。

（三）政府職能發(fā)揮不力

一是政策宣傳力度依然不夠，對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題有的予以擱置，有的處理不當(dāng)。一些鄉(xiāng)村基層新農(nóng)合工作人員宣講政策、教育發(fā)動(dòng)工作方式方法簡(jiǎn)單粗暴，致使農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有誤解，致使宣傳工作效果不理想。二是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)院硬件和軟件建設(shè)重視不夠。鄉(xiāng)衛(wèi)生院及各個(gè)村衛(wèi)生所現(xiàn)有條件不太好，缺少高素質(zhì)醫(yī)師，服務(wù)態(tài)度也一般，農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)院不太信任，總認(rèn)為沒有大醫(yī)院好。

（四）法制建設(shè)滯后

世界各國(guó)成功的醫(yī)療保障都有專門配套的法律來(lái)保證強(qiáng)制執(zhí)行。如日本和德國(guó)就是典型的例子。新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有專門的法律來(lái)保障，“人治”特征明顯。上邊有領(lǐng)導(dǎo)管，這項(xiàng)工作就開展得好，否則就很難開展。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是沒有法律制度做保障，從而時(shí)興時(shí)衰，在運(yùn)行過(guò)程中遇到很多的阻力，在推進(jìn)和實(shí)施的過(guò)程中困難重重。

三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施問(wèn)題的對(duì)策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生改革的重大舉措，是創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制的積極探索，應(yīng)在實(shí)踐中逐漸完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題都在制約著它的推行和發(fā)展，若不及時(shí)解決，將加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，應(yīng)采取以下積極措施來(lái)推進(jìn)。

（一）抓好宣傳教育發(fā)動(dòng)工作

每一項(xiàng)大的決策實(shí)施前、實(shí)施中，都應(yīng)有強(qiáng)大的宣傳教育工作。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)、自我保健及互助共濟(jì)都比較陌生，誤認(rèn)為能吃能喝身體就沒啥大毛病。再加上傳統(tǒng)的合作醫(yī)療一波三折，最終解體了，使不少農(nóng)民對(duì)參合也抱有懷疑和觀望態(tài)度。為此，必須重視加強(qiáng)宣傳動(dòng)員工作。在工作中，一是通過(guò)發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加合作醫(yī)療的典型事例進(jìn)行對(duì)比宣傳。二是要通過(guò)宣傳教育，轉(zhuǎn)變部分農(nóng)民單純只顧眼前“受益”、“只管自己”等狹隘的觀念，鼓勵(lì)農(nóng)民應(yīng)以長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和社會(huì)利益為重，逐步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)。

（二）取消不合理的高藥價(jià)和收費(fèi)項(xiàng)目，減輕農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)

藥價(jià)虛高、檢查費(fèi)所占的比例越來(lái)越大和看病貴是廣大農(nóng)民關(guān)注的焦點(diǎn)。堅(jiān)決取消不合理的高藥價(jià)和收費(fèi)項(xiàng)目，主要要抓好四個(gè)方面：首先，嚴(yán)格把好對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督關(guān)；其次，要嚴(yán)格實(shí)施招投標(biāo)政策，做到貨比三家，物美價(jià)廉，讓群眾放心；再次，要在定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立明白藥房、放心藥房、平價(jià)藥房，按照國(guó)家統(tǒng)一審定的基本藥物目錄，盡量使醫(yī)院藥價(jià)與市場(chǎng)同價(jià)；最后，降低或減免不合理的檢查項(xiàng)目和收費(fèi)，根治住院就輪番檢查、頭暈就做CT、感冒就輸液、發(fā)燒就住院，收費(fèi)昂貴等不良現(xiàn)象。

（三）抓好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

政府及有關(guān)部門應(yīng)采取多種方式組織省、市級(jí)醫(yī)院專家、教授到農(nóng)村服務(wù)，積極開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動(dòng)，開展結(jié)對(duì)幫扶、對(duì)口支援活動(dòng)，開展醫(yī)務(wù)人員下基層志愿者服務(wù)活動(dòng)，使農(nóng)民無(wú)論患大病小病還是疑難雜癥，都能得到及時(shí)的醫(yī)療救助。農(nóng)民生病就醫(yī)大都首先想到的是去村衛(wèi)生室，圖的是方便快捷，花錢也不多。但是它的醫(yī)療水平最低，條件最差，形成了“短板效應(yīng)”。村衛(wèi)生室理應(yīng)得到各級(jí)政府重視，對(duì)其進(jìn)行投資，支持其發(fā)展。采取得力措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，才可能滿足參合農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（四）提高報(bào)銷比例，努力實(shí)現(xiàn) “一低兩高”

農(nóng)民參保的直接目的就是能多報(bào)銷，能減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，合理補(bǔ)償關(guān)系到新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。但是目前新農(nóng)合在補(bǔ)償農(nóng)民過(guò)程中存在很多問(wèn)題，如“一高兩低”問(wèn)題，即起付線過(guò)高、封頂線和補(bǔ)助比例過(guò)低；必須調(diào)整為“一低兩高”，即起付線低、封頂線和補(bǔ)助比例高。絕大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)定得偏高。按照現(xiàn)行的起付線標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，農(nóng)民看病時(shí)報(bào)不了多少。只有做到“一低兩高”，才能使農(nóng)民真正受益。

（五）明確政府的主體責(zé)任

推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，政府既是倡導(dǎo)者，又是出資者，其作用是極其重要的。除了印度之外，世界各國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障多數(shù)由中央政府倡導(dǎo)，拿出大量的資金用于農(nóng)村農(nóng)民，使農(nóng)民得到高額補(bǔ)貼。我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施中各級(jí)政府擔(dān)當(dāng)著倡導(dǎo)者、管理者、實(shí)施者、監(jiān)督者與投資者等多個(gè)角色，政府主體責(zé)任明顯，但是有的地方政府配套資金不足、不到位的問(wèn)題確實(shí)存在。結(jié)合各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際情況，政府必須進(jìn)一步加大資金配套力度和投入公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度。

（六）建立健全有關(guān)法律法規(guī)

在強(qiáng)調(diào)農(nóng)民“自愿”的同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療自身的缺陷也暴露無(wú)遺，那就是在法律層面上的權(quán)威性和強(qiáng)制性的缺失。我國(guó)應(yīng)盡快出臺(tái)專門的法律法規(guī)。世界各國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障有一個(gè)共同的成功經(jīng)驗(yàn)，就是以法律為依據(jù)、為后盾。有了專門的、配套的法律法規(guī)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療就會(huì)從“人治”走向“法治”；農(nóng)民就會(huì)從“不滿”走向“滿意”，從“自愿”走上“自覺”。

（七）健全管理體制，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制

缺少一套完善的長(zhǎng)效機(jī)制是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療一波三折的原因之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從籌資渠道、籌資方式到服務(wù)內(nèi)容都比過(guò)去復(fù)雜，如果管理方法過(guò)于簡(jiǎn)單，不適應(yīng)新的情況，就會(huì)導(dǎo)致合作醫(yī)療辦不下去。目前新農(nóng)合有一套管理機(jī)制，但仍需進(jìn)一步規(guī)范管理，這樣合作醫(yī)療就能搞得更好一些。抓好民主監(jiān)督也很重要，要在實(shí)際工作中不斷增加透明度，加大各項(xiàng)事務(wù)公開的力度，最終實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！蹦繕?biāo)，全面提升廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保健整體水平和幸福指數(shù)。

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［1］農(nóng)業(yè)論壇.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析［Z］.2003,11

［2］國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)摘要2000［M］.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2001

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B

1671-6531（2012）11-0079-02

：郭一鶴