謝東亮

（南昌航空大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330034）

自發(fā)性腹膜炎（SBP）是失代償期肝硬化常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素之一，多為院內(nèi)感染，由于失代償期肝硬化患者自身免疫功能低下，一旦發(fā)生較難控制，常成為病情惡化的誘因，直接影響預(yù)后。為探討SBP的早期診斷和早期治療，合理有效應(yīng)用抗生素，筆者對(duì)60例肝硬化并發(fā)SBP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2011年12月南昌航空大學(xué)醫(yī)院收治60例肝硬化并發(fā)SBP患者，男32例，女28例，年齡33～75歲；其中肝炎后肝硬化32例，重癥肝炎13例，酒精性肝硬化8例，肝硬化合并肝癌7例。所有患者均符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱32例（53.3%），腹部壓痛和（或）反跳痛36例（60.0%），腹脹 55 例（91.7%），腹痛 31 例（51.7%），腹瀉 5例（8.3%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

腹水常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）＞0.5×109L-126 例，（0.2～0.5）×109L-110 例，（0.1～0.2）×109L-110 例，＜0.1×109L-114例；多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.25×109L-129例。腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果:腹水培養(yǎng)陽(yáng)性14例（23.3%），其中大腸埃希菌8例，克雷伯桿菌3例，腸球菌2例，流感嗜血桿菌1例；藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星敏感。

1.4 治療與預(yù)后

在限制水鈉攝入、適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿及保肝、利尿、維持水和電解質(zhì)酸堿平衡等治療基礎(chǔ)上給予抗感染治療，一般首選頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星，療程2周。

60例患者中治愈（臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，腹水消退，感染控制，病原菌檢測(cè)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性）28例（46.7%），好轉(zhuǎn)（臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腹水基本消退，腹水常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞及多核白細(xì)胞均降低）17例（28.3%），無(wú)效（死亡）15 例（25.0%）；15 例死亡患者中肝性腦病3例，上消化道出血4例，肝腎綜合征6例，感染性休克2例。

2 討論

SBP是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，肝硬化患者一旦合并自發(fā)性腹膜炎，會(huì)出現(xiàn)腹痛，腹水迅速增多，致使病情加重，可能導(dǎo)致肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克，為患者死亡的直接原因［2］。本組顯示多數(shù)患者體溫正常，有相當(dāng)一部分患者無(wú)典型的腹膜刺激征，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性23.3%，說(shuō)明肝硬化合并SBP臨床癥狀不典型，早期不易確診，因此確診SBP，需要根據(jù)SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn):1）癥狀:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、腹瀉；2）體征:腹部張力增高，腹部壓痛和（或）反跳痛；3）腹水常規(guī)檢測(cè):外觀清或渾濁，WBC計(jì)數(shù)＞0.5×109L-1或多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.25×109L-1，外周血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；4）腹水培養(yǎng)陽(yáng)性；5）排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。其中第4項(xiàng)為確診依據(jù)，其余4項(xiàng)中有2項(xiàng)符合也可作出臨床診斷。現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為，只要SBP診斷成立應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，在用藥24 h后檢測(cè)腹水中白細(xì)胞和多核白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果與治療前腹水檢測(cè)對(duì)比減少一半，可認(rèn)為抗生素治療有效，之后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和病情變化調(diào)整用藥［3］。因腸桿菌科的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌，并發(fā)SBP及敗血癥后，常迅速加重肝損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兼顧以上細(xì)菌的抗菌藥物，迅速控制腹腔感染是治療本病的關(guān)鍵。所選藥物頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，基本無(wú)腎毒性，對(duì)多數(shù)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有強(qiáng)大的不可逆的抑制作用，能迅速進(jìn)入腹水達(dá)到殺菌濃度［3］。左氧氟沙星的作用機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，具有廣譜抗菌作用，對(duì)大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)SBP治療原則是:選擇2～3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，開(kāi)始劑量要大，病情穩(wěn)定后減量，療程不得少于2周。

［1］秦波，郭樹(shù)華.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎［J］.中華肝臟病雜志，2003，11（7）:439-440.

［2］全國(guó)腹水學(xué)術(shù)討論會(huì)制定.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華消化雜志，1989，9（6）:359.

［3］王魁彬，郭玲.肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎70例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（3）:569.