腹腔鏡診斷治療小兒胃重復(fù)畸形4例*

劉 垚 李 龍 侯文英 董 寧

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

胃重復(fù)畸形是一種極少見的消化道畸形，發(fā)生率約17∶100 萬(wàn)［1］，表現(xiàn)為嘔吐、喂養(yǎng)困難、腹痛等非特異性癥狀，術(shù)前診斷困難，以往均需開腹探查確診，目前腹腔鏡治療胃重復(fù)畸形臨床報(bào)道不多，療效尚不明確。我院2006年6月～2011年6月采用腹腔鏡診治小兒胃重復(fù)畸形4例，療效良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男1例，女3例。年齡30分鐘 ～2歲。一般資料見表1。術(shù)前行B超或CT檢查，均未能明確診斷。例1孕38周產(chǎn)前檢查超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔 5.1 cm ×4.9 cm ×5.6 cm 囊性占位，球形，邊界清楚，位于肝臟下方，與肝臟關(guān)系密切，考慮腹腔囊性腫物，原因待查(圖1A);例2出生30分鐘呼吸困難急診攝胸正位片示左側(cè)胸腔可見胃泡和腸氣影，心影縱隔偏向右側(cè)胸腔，考慮左側(cè)膈膨升(圖1B);例3因反復(fù)腹痛1年做CT示胃體下方一類球形囊狀物，囊壁增厚、尚均勻，與周圍腸管關(guān)系密切，診斷考慮腸重復(fù)畸形(圖1C);例4因嘔吐15 h做腹部B超示肝門處可見囊性病灶，囊壁清楚且光滑完整，囊腫上方可見通道與膽總管相連，考慮為先天性單發(fā)膽總管囊腫，腹部增強(qiáng)CT見肝臟下緣，胃竇后方，胰頭外側(cè)見囊性占位病變，6.8 cm×3.1 cm×3.5 cm，壁厚且強(qiáng)化，其長(zhǎng)軸為從肝下至右腹壁，與膽總管走行方向不符，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮腸重復(fù)畸形可能大(圖1D)，結(jié)合超聲檢查膽總管囊腫不除外。

表1 4例胃重復(fù)畸形患兒一般資料

圖14例胃重復(fù)畸形術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)(G－胃;GD－胃重復(fù)畸形;L－肝臟)A.例1孕38周產(chǎn)前檢查超聲考慮腹腔囊性腫物，原因待查;B.例2胸正位片考慮左側(cè)膈膨升;C.例3腹部CT考慮腸重復(fù)畸形;D.例4腹部增強(qiáng)CT考慮腸重復(fù)畸形可能大

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天行超聲檢查再次明確病變是否存在，位置及大小。常規(guī)禁食，留置鼻胃管及尿管，開塞露通便處理。不必行常規(guī)腸道準(zhǔn)備或預(yù)防性抗生素治療。

1.2.2 麻醉、體位和器械 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)給予肌松劑。仰臥位，根據(jù)囊腫具體位置術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整體位。采用直徑3或5 mm的器械。使用30°腹腔鏡，利于改變視野，減少盲區(qū)，減少腹腔鏡與器械間的干擾。超聲刀有助于大型復(fù)雜囊腫的分離操作，本組1例囊腫與周圍組織廣泛粘連，超聲刀在片狀粘連的分離中優(yōu)勢(shì)明顯。

1.2.3 手術(shù)方式 采用3～4個(gè)trocar完成(圖2)。臍窩5 mm開放式切口，直視下置入第一個(gè)5或10 mm trocar，根部絲線結(jié)扎、妥善固定。建立人工氣腹，壓力8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。腹腔鏡引導(dǎo)下右側(cè)腹臍水平上約2 cm對(duì)應(yīng)少血管區(qū)做5 mm切口，置入第2個(gè)5 mm trocar，置入彎鉗，初步探查了解腹腔內(nèi)情況。根據(jù)重復(fù)畸形情況，視術(shù)中需要在腹腔鏡監(jiān)視下置入其余trocar。腹腔鏡下再次探查明確病變與胃的關(guān)系、大小、游離度等情況，判定手術(shù)方式?；文夷[位置表淺，位于胃體表面，活動(dòng)度好，則采用腹腔鏡輔助臍孔拖出方式切除重復(fù)畸形胃(圖3);若畸形囊腫在胃后壁，位置深在，與胃體粘連，則采用腹壁懸吊牽引技巧，牽開胃腸組織，顯露囊腫，完全腹腔鏡下分離切除囊腫(圖4)，取物袋取出囊腫。

2 結(jié)果

本組4例手術(shù)均順利，術(shù)中證實(shí)均為囊腫型胃重復(fù)畸形，均與胃腔無(wú)交通，位于胃體大彎側(cè)3例，胃后壁1例。2例行腹腔鏡輔助經(jīng)臍孔拖出腹腔外切除畸形重復(fù)胃，胃壁修補(bǔ);1例胃后壁重復(fù)畸形完全腹腔鏡下分離切除;另1例為左側(cè)膈膨升腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)重復(fù)畸形，囊腫直徑1 cm，無(wú)法拖出腹腔，完全腹腔鏡下分離切除。手術(shù)時(shí)間100 ～135 min，平均 119 min，出血量 5 ～25 ml。術(shù)后病理均符合胃重復(fù)畸形(圖5)，其中1例伴異位胰腺組織。術(shù)后1天拔除胃管，2天內(nèi)肛門排氣、排便，無(wú)切口感染、腸梗阻、出血、消化道漏等并發(fā)癥。術(shù)后4、5、5、6天出院。隨訪 3個(gè)月、2年、3年、3年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前癥狀完全緩解，生長(zhǎng)發(fā)育良好。

圖2 trocar位置示意圖(GD－胃重復(fù)畸形) 圖3 腹腔鏡輔助胃重復(fù)畸形切除術(shù):畸形位于胃體表面，游離，臍孔拖出，切除(G－胃;GD－胃重復(fù)畸形;L－肝臟) 圖4 胃后壁重復(fù)畸形，縫線牽引胃體，腹腔鏡下完整切除(G－胃;GD－胃重復(fù)畸形) 圖5 胃重復(fù)畸形大體及鏡下病理表現(xiàn)，囊腫壁呈胃壁樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)腔為黏膜層(HE染色 ×40)

3 討論

胃重復(fù)畸形是一種極罕見的先天性發(fā)育異常性疾病，占全消化道重復(fù)畸形的2% ～8%［2］。僅有個(gè)別病例報(bào)道［3］。近年來(lái)，早期超聲篩查和腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于小兒先天性疾病的診療實(shí)踐，但腹腔鏡治療胃重復(fù)畸形國(guó)內(nèi)鮮見報(bào)道。

胃重復(fù)畸形大多在1歲左右發(fā)現(xiàn)，女性多見，常可發(fā)現(xiàn)異位胰腺組織。上腹部飽脹感、嘔吐不含膽汁的胃液、右上腹囊性腫塊等為主要表現(xiàn)。典型的胃重復(fù)畸形為球形囊腫，多單發(fā)，直徑一般不超過(guò)12 cm，通常在大彎側(cè)與胃壁相連，也可發(fā)生在胃前壁或后壁，與胃肌層相延續(xù)，血供來(lái)自胃部血管，內(nèi)腔表面覆有胃黏膜，但多數(shù)與胃腔不通，胃腸道造影和胃鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，超聲、CT和MRI雖有助于診斷，但往往難以確診［4］。B超、CT和MRI檢查可提示囊性病變，對(duì)診斷區(qū)分囊腫與周圍組織的關(guān)系很有幫助，但均無(wú)確診價(jià)值。本組4例中3例為女性(占75%)，臨床表現(xiàn)各異，1例伴有異位胰腺組織，術(shù)前均無(wú)法明確診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。手術(shù)探查仍是確診的惟一手段。腹腔鏡探查損傷小，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，易于被家屬接受。本組4例均采用腹腔鏡探查確診。我們建議腹部置入5 mm trocar為主，這樣腹腔鏡可從不同角度置入觀察，全面了解腹腔內(nèi)情況，更方便探查及明確診斷。

消化道重復(fù)畸形會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，須手術(shù)切除治療［5］。以往建議最好在出生6個(gè)月后行手術(shù)治療。然而腹腔鏡技術(shù)的采用使得生后早期手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。本組2例新生兒期即接受腹腔鏡手術(shù)，全部獲得良好療效。治療前要充分了解畸形位置及與周圍臟器的關(guān)系。完整切除囊腫是金標(biāo)準(zhǔn)，但要確保不損傷鄰近臟器。為避免影響正常腸管血運(yùn)，以往多數(shù)開放手術(shù)切除重復(fù)畸形的同時(shí)一并切除附著正常腸管。如今，腹腔鏡的放大作用以及高清設(shè)備的采用，不但可以清晰顯示病變部位，而且辨別周圍血供關(guān)系更加精準(zhǔn)，使得在不損傷正常組織血運(yùn)的前提下摘除重復(fù)畸形成為可能。

胃重復(fù)畸形多為單發(fā)，橢圓、球形囊狀畸形，多比較游離，且患兒腹壁薄，易于自臍部或鄰近戳孔牽出于腹腔外操作，即使個(gè)別較小的囊腫無(wú)法拖出腹腔外，也可于左側(cè)腹增加trocar置入抓鉗，協(xié)助牽引顯露，腹腔鏡下完整切除并非難事。本組2例腹腔鏡輔助下經(jīng)臍孔拖出重復(fù)胃，于體外切除。體外直視下操作更接近傳統(tǒng)術(shù)式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有一定腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師即可順利完成。另有1例合并左側(cè)膈膨升患兒，由于囊腫較小無(wú)法拖出，于左側(cè)腹置入3 mm抓鉗協(xié)助提拉牽引，順利腹腔鏡下切除。此外，個(gè)別胃后壁囊腫，應(yīng)用腹壁牽引懸吊，牽開胃體，即可充分顯露囊腫，從而實(shí)現(xiàn)完全腹腔鏡下切除。本組1例采用2-0縫線牽引胃體，顯露病變，從而完全腹腔鏡下切除胃后壁重復(fù)畸形。對(duì)某些復(fù)雜胃重復(fù)畸形，尤其是伴有穿孔、感染等并發(fā)癥者，囊腫多與周圍組織粘連廣泛，若腹腔鏡下操作困難，要果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)?？傊?，根據(jù)術(shù)者腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，視術(shù)中情況合理選擇。

胃重復(fù)畸形多為良性，極少惡變，至今無(wú)小兒胃重復(fù)畸形惡變的報(bào)道。本組4例均為良性，僅1例于重復(fù)胃組織中檢見異位胰腺組織。Kuraoka等［6］報(bào)道6例胃重復(fù)畸形囊腫癌變，均為成人(40～72歲)，其中腺癌5例，上皮源性癌腫1例;異位胰腺組織長(zhǎng)期慢性刺激可能是導(dǎo)致惡變的原因。病理檢查前囊腫的確切性質(zhì)不清，因此我們建議腹腔鏡摘除囊腫后，最好用取物袋取出。

因此，我們認(rèn)為腹腔鏡在胃重復(fù)，特別是囊腫型胃重復(fù)畸形的診斷治療方面有重要價(jià)值。腹腔鏡探查不但可以避免遺漏其他消化道多發(fā)重復(fù)畸形，而且確診率高，本組術(shù)中均獲診斷，切除徹底，安全有效，患兒恢復(fù)快。

1 Bonacci JL，SchlatterMG.Gastricduplication cyst:aunique presentation.J Pediatr Surg，2008，43(6):1203 －1205.

2 Prinsloo H，Loveland J，Grieve A，et al.Gastric duplication cysts as a rare cause of haematemesis:diagnostic challenges in two children.Pediatr Surg Int，2011，27(10):1127 －1130.

3 Bonacci JL，SchlatterMG.Gastric duplication cyst:a unique presentation.J Pediatr Surg，2008，43(6):1203 －1205.

4 馮振同，李 龍.腹腔鏡診治小兒胃腸重復(fù)畸形的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9):798 －799.

5 Yang DM，Kim HC，Choi SI，et al.Sonographic diagnosis of gastric duplication cyst communicating with the gastric lumen.J Clin Ultrasound，2011，39(9):550 －552.

6 Kuraoka K，Nakayama H，Kagawa T，et al.Adenocarcinoma arising from a gastric duplication cyst with invasion to the stomach:a case report with literature review.J Clin Pathol，2004，57(4):428 －431.