王虹虹 曾紅 張林 劉波 陳輝

【摘要】目的 評估可視喉鏡在急診氣管插管術中的臨床價值和安全性。方法 選取2010年1月至2010年12月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（京西院區(qū)）急診中心需緊急氣管插管的患者79例，按就診順序隨機(隨機數(shù)字法)分為普通喉鏡組（Timesco喉鏡）（A組）40例和可視喉鏡組（GlideScope可視喉鏡）（B組）39例。觀察兩組患者C/L喉鏡顯露分級、插管時間、插管成功率以及不良反應；記錄給藥前（t0）、給藥后/插管前（t1）、插管時(t2)、插管后2 min(t3)各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO₂）。結果 （1）C/L喉鏡顯露分級（Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ+Ⅳ）A組明顯高于B組（P＜0.05）；（2）B組插管時間為（35.6±12.7）s，明顯短于A組插管時間（58.3±13.5）s；B組一次插管成功率（84.6%）明顯高于A組（52.5%）（P＜0.05）；（3）與B組比較，A組患者t2、t3時間點HR及MAP增加顯著（P＜0.05）；（4）A組患者躁動、嗆咳、憋氣和損傷等不良反應明顯高于B組（P＜0.05）。結論 可視喉鏡用于急診危重癥氣管插管術，改善喉鏡顯露分級、縮短插管時間，提高一次插管成功率，降低不良反應。

【關鍵詞】可視喉鏡；急診；氣管插管術；C/L分級；并發(fā)癥

The clinical application of video-laryngoscope in spontaneous respiration tracheal intubation WANG Hong-hong, ZENG Hong, ZHANG Lin, LIU Bo,CHEN Hui. Emergency Center, Beijing Chaoyang Hospital (jingxi campus), Capital Medical University, Beijing 100043, China

Corresponding author: Zeng Hong, Email: zenghong2708@sina.com

【Abstract】Objective To assess the safety and clinical values of video-laryngoscope in spontaneous respiration tracheal intubation for emergency patients. Methods Seventy-nine patients, who needed the endotracheal intubation, were recruited in our department between January 2010 and December 2010，and were randomly (random number) divided into two groups according to consultative sequence. Forty patients (group A) were operated with traditional laryngoscope and thirty-nine patients (group B) with video-laryngoscope. The operative time and success rate of tracheal intubation, Cormack-Lehane classification, as well as adverse events, were recorded. The heart rate(HR), mean arterial blood pressure(MAP), respiratory rate (RR), and saturation of pulse oxygen(SpO₂) were observed pre-operation, during operation and 2 min post-operation. Results (1)The Cormack-Lehane classification in group A were significantly lower than in group B. (2) The operative time of tracheal intubation in group B was significantly less than that in group A ^{［(35.6±12.7)s vs.（58.3±13.5）s; P＜0.05］}; and one- time success rate of tracheal intubation in group B was higher than that in group A (84.6% vs. 52.5%; P＜0.05). (3) Compared to group B, the HR and MAP in Group A were significantly increased at t2 and t3 (P＜0.05). (4) The adverse events, including restlessness,bucking and injury, were significantly decreased in group B than those in group A (P＜0.05). Conclusions The video-laryngoscope used in spontaneous respiration tracheal intubation, could improve Cormack-Lehane classification, short operative time, enhance one-time success rate and reduce adverse evevnts.

【Key words】Video-laryngoscope; Emergency; Tracheal intubation; Cormack-lehane classification; Complication

氣管插管是急診急救的基本操作，傳統(tǒng)喉鏡因觀察視野小，以及舌咽部結構對聲門的阻擋使聲門顯露不清楚，存在操作困難、對咽喉黏膜損傷大的缺點^［1-3］。可視喉鏡能夠直觀清晰地暴露咽喉部結構，減少氣管插管的損傷、降低氣管插管的難度, 提高成功率和效率^［4-7］，為急診急救提供了一種新的氣道建立操作模式。本研究評價了可視喉鏡(GlideScope)與普通喉鏡（Timesco）在急診緊急氣管插管中的臨床價值及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機臨床研究，并得到首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（京西院區(qū)）醫(yī)學倫理委員會批準和入選患者家屬的知情同意。選取2010年1月至2010年12月朝陽醫(yī)院急診搶救室需緊急氣管插管的患者79例，年齡25～87歲，（71.4±9.7）歲；其中男45例，女34例。其病因為：急、慢性呼吸衰竭29例，急性左心衰5例，顱腦外傷21例、多發(fā)傷8例、腦出血6例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，有機磷農(nóng)藥中毒3例、其他5例，所有患者均符合緊急氣管插管指征，且呼吸頻率（RR）≥30次/min伴呼吸窘迫或≤8次/min、脈搏血氧飽和度（SpO₂）≤80%。按就診序號隨機分為兩組：普通喉鏡組（Timesco）（A組）40例和可視喉鏡組(Glidescope)（B組）39例。排除標準：來診死亡、嚴重喉頭水腫、嚴重張口受限或張口度小于2cm、上呼吸道解剖異?；蝾i椎嚴重損傷需行纖支鏡引導插管者。

1.2 觀察指標及方法

1.2.1 氣管插管方法 可視喉鏡(B)組：患者取平臥位，常規(guī)面罩充分吸氧、祛痰, 除昏迷患者外，均靜脈推注咪唑安定0.02 mg/kg達Ramsay鎮(zhèn)靜分級ⅴ級后，操作醫(yī)生站在患者的頭側，左手持GlideScope，將可視喉鏡片由右側口角進入，通過門齒沿著舌中線送入口腔。通過視頻順序觀察懸雍垂、會厭、聲門，調(diào)整喉鏡片在咽部的位置，使聲門暴露清晰。右手將準備好的氣管導管（利用引導鋼絲將其前端塑形呈60°左右“J”型）從患者右側口角沿電子喉鏡片彎曲，可視下于吸氣相送入聲門，拔除管芯，把氣管導管送至合適的深度。然后退出電子喉鏡片，固定氣管導管，完成插管操作。普通喉鏡（A）組: 術前準備同前，左手持普通喉鏡經(jīng)由患者右側口角進入，推開舌體，顯露聲門后于吸氣相時迅速置入氣管導管，拔除管芯，固定氣管導管，完成插管操作。插管時間，即從口腔置入喉鏡至導管插入氣管內(nèi)所需時間。插管時可采用BURP輔助手法，以提高成功率。凡每次操作超過2 min，連續(xù)兩次無法完成的，均認為插管失敗，需改用其他插管方法。

1.2.2 操作人員 均為從事急診5年以上，且經(jīng)正規(guī)氣管插管術培訓，具有普通喉鏡或可視喉鏡10次以上成功插管經(jīng)驗的高年資醫(yī)生，以排除人為因素產(chǎn)生的誤差和偏移。

1.2.3 氣道評估 張口度：患者盡量張口，其上下切牙之間的距離，本研究為操作者輔助開口時其上下切牙之間的距離；甲頦間距：患者頸部后仰至最大程度時甲狀軟骨切跡至下頜頦突間的距離，本研究采用操作者手法輔助患者頸部后仰至最大程度時甲狀軟骨切跡至下頜頦突間的距離。

1.2.4 觀察指標 由助手測量張口度及甲頦間距；并記錄Cormack-Lehane喉鏡顯露分級^［8］（以下簡稱C/L分級），具體分級為：Ⅰ級：聲門完全暴露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級：后部分聲門暴露，只見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級：只顯示會厭；Ⅳ級：只顯示軟腭，聲門和會厭均無法顯示；Ⅰ、Ⅱ級為喉鏡顯露容易，Ⅲ、Ⅳ級為喉鏡顯露困難。護士用秒表記錄插管用時；同時應用PHILIPS監(jiān)護儀記錄給藥前（t0）、給藥后/插管前（t1）、插管時（t2）和插管完成后2min(t3)4個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO₂）。

1.2.5 不良反應 觀察術中患者是否發(fā)生躁動、嗆咳和咽喉損傷等反應。插管完成后，確認導管在氣管內(nèi)，并檢查有無牙齒松動，口、咽、喉腔黏膜、聲帶和氣管損傷。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況和氣道評估

兩組患者在人員構成（性別、年齡）、張口度、甲頦間距方面，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)； 而C/L喉鏡顯露分級（Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ+Ⅳ）A組明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.1.1 兩組患者插管時間及插管成功率 B組一次及總插管時間明顯低于A組（P＜0.05）。B組一次插管成功33例，二次插管成功4例；A組一次插管成功21例，二次插管成功13例。B組一次插管成功率明顯高于A組(P＜0.05),但總插管成功率兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)（見表2）。

2.1.2 兩組患者的不良反應比較 A組患者發(fā)生躁動、嗆咳、牙齒松動、咽喉部損傷等不良反應多見，明顯高于B組(P＜0.05)（見表2）。

2.2 兩組患者插管前后呼吸及循環(huán)功能的變化

給藥前（t0）及給藥后/插管前（t1）兩組HR、MAP及RR相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與t0比較，t1兩組患者HR、MAP、RR降低；與t1比較，插管時（t2）HR、MAP及RR明顯升高，其中A組較B組升高更明顯(P＜0.05)，插管后2 min（t3）較t1 HR、MAP、RR明顯降低；兩組患者插管后SpO₂均較插管前明顯升高(P＜0.05)，但SpO₂在同一時間點(t2、t3)相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

3 討論

人工氣道的建立是急診常用的危重癥搶救技術，而氣管插管是人工氣道建立的常用方法之一，是急診必須掌握的急救技術。在實際工作中，多次氣管插管、氣道損傷、插管失敗等常成為危重癥延誤救治的關鍵^［1-5］。如何及時、快速、有效地氣管插管是保證危重患者的搶救成功率的重要手段及先決條件。杜捷夫等提出緊急氣管插管指征:①呼吸、心跳停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需氣管插管氣管內(nèi)吸引；④中樞性或周圍性呼吸衰竭。急診緊急氣管插管常面臨的問題:①準備倉促，不能進行全方位的評估；②施行插管時多采用修正位插管；③患者惡化的全身狀態(tài)等，常致氣管插管時間延長或反復插管難以成功等。研究^{［4,6,8-9］}證實氣管插管這一操作過程中喉鏡操作的持續(xù)時間、喉鏡上提的力量、氣管導管插入氣管內(nèi)對氣管壁的刺激及插管時機體一過性缺氧等刺激，均會引起會厭感受器、舌根及頸動脈體化學感受器興奮，從而激活交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起體內(nèi)兒茶酚胺及血管緊張素釋放增多，進而引起全身應激反應（血壓升高、心率加快、心肌缺血等。因此，減輕氣管插管副反應、預防并發(fā)癥、提高插管成功率是危重癥搶救成功與否的關鍵）。

GlideScope可視喉鏡^［10-11］是一種新型視頻氣管插管系統(tǒng)，前端安裝有微型高清晰度防霧攝像頭及照明光源，圖像可被清晰放大到7英寸液晶顯示屏上，使操作者可從顯示屏上清楚地獲得插管時鏡片所經(jīng)過的口腔咽部結構，而不必自口腔外觀看咽喉深部的組織結構，減少了操作者受污染的機會，最大限度地保護醫(yī)護人員；且攝像頭距離鏡片前端僅有3 cm，既拉近了操作者觀察喉部的距離，又避免了直接喉鏡前端的盲區(qū)，從而改善喉部顯露分級。同時，其鏡片厚度僅18 mm，與中線彎曲成60°，該設計更符合口咽部生理彎曲，不需要使口、咽、氣管在一條直線上，不必過于強調(diào)患者頭部位置，以減少插管時頸部的過度伸展和運動，有利于聲門顯露及氣管插管操作，可明顯降低顯露喉部所需的上提力為0.5～1.4 kg，僅為使用普通喉鏡的1/4～1/10^［11-12］，從而更好地保護了患者。

與A組普通喉鏡相比，B組GlideScope可視喉鏡可顯著改善喉鏡顯露分級，較普通喉鏡C/L分級降低Ⅰ～Ⅱ級(P＜0.05)，從而明顯降低顯露喉部所需的上提力，與相關研究^［3,5,12］相同。與插管前比較，插管時HR、MAP及RR明顯升高，其中A組較B組升高更明顯(P＜0.05)，表明B組應用GlideScope可視喉鏡在明顯降低了顯露喉部所需的上提力的同時，又減少了插管時頸部的過度伸展和運動，從而最大程度地減輕了插管引起的應激反應；插管后2 min（t3）較插管前（t1） HR、MAP、RR明顯降低，兩組患者插管后SpO₂均較插管前明顯升高(P＜0.05)，也證實氣管插管后，隨著通氣功能的改善，全身氧合狀況明顯改善，為危重癥的搶救奠定基礎。B組一次、總插管時間明顯低于A組；且B組一次插管成功率明顯高于A組(P＜0.05)；表明應用GlideScope可視喉鏡可明顯提高一次氣管插管的成功率，縮短插管時間，更大程度地減少插管次數(shù)，從而減輕插管應激反應、顯著改善氧合及預后、預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，為危重癥的搶救贏得時間。A組患者發(fā)生躁動、嗆咳、牙齒松動、咽喉部損傷等不良反應多見，明顯高于B組(P＜0.05)。表明可視喉鏡明顯減小對舌根和咽喉組織的刺激，減少了會厭感受器、舌根深部感受器的張力，減輕患者的刺激反應，提高了依從性^［11-12］。

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（收稿日期：2012-03-07）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.020

作者單位：100043 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（京西院區(qū)）急診中心

通信作者：曾紅，Email:zenghong2708@sina.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

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