梁暉 艾新波 潘文勝

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種發(fā)病快，進展迅速，病死率較高的內(nèi)科疾病，一項多中心臨床研究的數(shù)據(jù)表明中國SAP患者病死率為11.8%^［1］。李小彥等^［2］回顧性分析186例SAP患者，多臟器功能衰竭相關(guān)性病死率為49.0%。對比分析暨南大學附屬珠海醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院100例SAP患者，兩所醫(yī)院根據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組，中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組診治共識意見，進行規(guī)范化診治。對于SAP內(nèi)科治愈標準定義：①感染控制；②壞死物的良好吸收；③無需外科手術(shù)干預。SAP外科治愈標準定義：①感染控制；②壞死物的良好吸收^［3］。本文研究目的在于識別SAP患者死亡高危因素，便于臨床醫(yī)師評估其預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

生存組SAP患者88例，男性49例，女性33例，年齡（51.95±1.63）歲，住院時間（46.55±3.55）d，住院費用(101 840.00±11 914.87)元，Ranson評分(4.07±0.10)，CTSI(7.72±0.18)，血清白蛋白水平(30.62±0.52)g/L,胸腔積液發(fā)病率65.9%，假性囊腫發(fā)病率13.64%，敗血癥發(fā)病率11.36%，ARDS發(fā)病率4.54%，急性腎功能衰竭發(fā)病率4.54%。死亡組SAP患者12例，男性4例，女性8例，年齡(55.92±4.86)歲，住院時間(42.00±16.40)d，住院費用(238 910.00±50 846.70)元，Ranson評分(4.58±0.15)，CTSI(8.58±0.47)，血清白蛋白水平(24.73±1.39)g/L,胸腔積液發(fā)病率100%，假性囊腫發(fā)病率8.33%，敗血癥發(fā)病率41.67%，ARDS發(fā)病率66.67%，急性腎功能衰竭發(fā)病率50.00%。100例SAP患者，其發(fā)病原因：膽源性42例，酒精性30例，高脂血癥性21例，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后2例，病因不明者5例。

1.2 診斷標準

中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組專家關(guān)于SAP的內(nèi)科規(guī)范治療建議^［4］，SAP的診斷至少應該滿足以下3項中的2項：①上腹痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②計算機斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。

1.3 住院診治

SAP患者72 h內(nèi)均安排胰腺增強CT檢查，心電監(jiān)護，監(jiān)測心、肝、腎、肺、腦等重要臟器有無并發(fā)癥，禁食，胃腸減壓，補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，營養(yǎng)支持，抑制胰酶分泌，制酸，抗炎等內(nèi)科保守治療。若出現(xiàn)以下并發(fā)癥者則行外科手術(shù)治療：①胰腺壞死范圍呈進行性擴大，并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）；②胰腺膿腫，內(nèi)科引流無效；③胰腺假性囊腫，內(nèi)科引流無效；④膽道梗阻，ERCP內(nèi)鏡取石失敗^［5］。本研究22例SAP患者符合上述外科手術(shù)適應證，行外科手術(shù)。

1.4 危險因素分析

生存組88例SAP患者，死亡組12例SAP患者，針對以下指標分析：性別，年齡，住院天數(shù)，住院費用，Ranson評分，CTSI，胸腔積液，血清白蛋白，胰腺假性囊腫發(fā)生率，急性腎功能衰竭，敗血癥，ARDS。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料采用成組t檢驗，One-Way ANOVA，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

100例SAP患者，12例死亡，病死率為12%。死亡組SAP患者血清白蛋白水平（24.73±1.39），生存組SAP患者血清白蛋白水平（30.62±0.52），P=0.000，死亡組10例SAP患者血清白蛋白≤30 g/L（10/12），生存組38例SAP患者血清白蛋白≤30 g/L（58/88），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。死亡組胸腔積液發(fā)病率100%（12/12），生存組胸腔積液發(fā)病率（58/88）65.9%，前者明顯高于后者，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。死亡組與生存組SAP患者住院費用差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），死亡組SAP患者敗血癥發(fā)病率41.67%（5/12），生存組SAP患者敗血癥發(fā)病率11.36%（10/88），前者明顯高于后者（P=0.000）。死亡組SAP患者急性腎功能衰竭發(fā)病率50.00%（6/12），生存組SAP患者急性腎功能衰竭發(fā)病率4.54%（4/88），前者明顯高于后者（P=0.000）。死亡組SAP患者ARDS發(fā)病率66.67%（8/12），生存組SAP患者ARDS發(fā)病率4.54%（4/88），前者明顯高于后者（P=0.000），見表1。

3 討論

SAP起病快，發(fā)展迅速，早期極易出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MODS）并發(fā)癥，病死率較高，本研究組報道其病死率為12%，與國內(nèi)外學者報道一致。目前國內(nèi)學者多采用Ranson評分，APACH-Ⅱ評分、C-反應蛋白（CRP）和CTSI，血鈣評估SAP患者預后。胸腔積液，入院24 h血清白蛋白水平預測SAP預后的研究成為國內(nèi)外學者研究熱點。

盧秀英等^［6］報道，發(fā)生胸腔積液的患者Ranson評分，血淀粉酶水平明顯高于無胸腔積液患者，預測胸腔積液為入院48 h內(nèi)CT檢查，能早期反應病情，可作為確定SAP的一個參考因素。項和平等^［7］研究報道AP患者入院時胸腔積液的發(fā)生可作為一項有用的、經(jīng)濟的、簡單的指標，預測病情嚴重程度及預后。Heller等^［8］研究表明，影像學發(fā)現(xiàn)胸腔積液對于SAP診斷的敏感性達84.2%，特異性達91.4%。關(guān)于胸腔積液與急性胰腺炎嚴重程度之間的發(fā)病機理，目前尚不明確，但胸腔積液的早期出現(xiàn)提示SAP的可能^［9］。本組研究表明，死亡組胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生率為100%（12/12），生存組則為65.9%（58/88），兩組差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05），胸腔積液的發(fā)生可能與SAP早期炎癥介質(zhì)的釋放，導致胸膜微血管通透性增加有關(guān)，尚有待進一步臨床研究。

炎癥介質(zhì)的大量釋放，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），ARDS，亦導致蛋白合成受到抑制，住院后24 h低白蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）,患者病死率明顯增加，該學者推測低白蛋白血癥是住院SAP患者死亡的嚴重危險因素^［10］。炎癥介質(zhì)的“瀑布級聯(lián)”反應或者SIRS導致內(nèi)毒素水平的急劇升高，誘發(fā)敗血癥，ARDS，由于機體處于高分解代謝狀態(tài)，血清白蛋白水平顯著較低^［11］。關(guān)于SAP死亡危險因素研究，血清CRP≥170 mg/L，OR值為7.074；血清白蛋白≤30 g/L，其OR值為7.224，推測低白蛋白血癥較CRP水平更能預測住院SAP患者病死率^［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，在CTSI，Ranson評分無統(tǒng)計學差異的條件下，生存組血清白蛋白水平（30.62±0.52），死亡組血清白蛋白水平（24.73±1.39），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡組10例SAP患者血清白蛋白≤30 g/L（10/12），生存組38例SAP患者血清白蛋白≤30 g/L（38/88），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，2例低白蛋白血癥SAP患者，入院24 h行胰腺壞死組織清創(chuàng)聯(lián)合引流急診手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，研究表明，低白蛋白血癥極易并發(fā)術(shù)后腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生，糾正白蛋白水平至關(guān)重要。另外，低白蛋白血癥導致血漿滲透壓減低，誘發(fā)胸腔積液的發(fā)生。低白蛋白血癥聯(lián)合胸腔積液成為SAP患者死亡的協(xié)同危險因素。

本研究提示看，住院后24 h血清白蛋白測定，胸腔積液的出現(xiàn)預測SAP預后意義重大。若血清白蛋白＜30 g/L，CT或胸部正側(cè)位片提示胸腔積液，則患者住院費用、敗血癥、急性腎功能衰竭、ARDS發(fā)生率、住院病死率等均會增加。

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（收稿日期：2012-01-08）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.025

基金項目：國家公益性行業(yè)基金（200802112）；浙江省自然科學基金項目（Y2080001, Y12H160121），浙江省中醫(yī)藥管理局基金（2007ZA019）

作者單位：，廣東省珠海，暨南大學附屬珠海醫(yī)院普外科（梁暉），消化內(nèi)科(艾新波)；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(潘文勝)

通信作者：潘文勝，Email：wspan223@yahoo.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P902-904