王雅慧

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院中醫(yī)針灸康復(fù)科，300191)

腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

王雅慧

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院中醫(yī)針灸康復(fù)科，300191)

肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，并增加了再住院率及治療費(fèi)用，對(duì)腦卒中后肩手綜合征早期護(hù)理干預(yù)可明顯地改善預(yù)后，目前已得到廣泛的重視和應(yīng)用，本文就目前國內(nèi)腦卒中后肩手綜合征的臨床護(hù)理方案進(jìn)行回顧和總結(jié)。

腦卒中；肩手綜合征；臨床護(hù)理；綜述

肩手綜合征(shoulder-handsyndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)，SHS是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，常在腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其發(fā)病率的報(bào)道相差較大，從12.5%到70%不等[1]。目前較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)。尚與以下因素有關(guān)：①腦卒中后皮質(zhì)和皮質(zhì)下部或傳導(dǎo)束受損，引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致局部水腫。②長時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直性掌屈。③長時(shí)間的患側(cè)手背靜脈輸液。④粗暴的牽拉導(dǎo)致患側(cè)手外傷。肩關(guān)節(jié)半脫位也是引起肩手綜合征的重要危險(xiǎn)因素[2]。臨床經(jīng)過常分為3期，Ⅰ期(又稱早期)：肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限；患手很快變得腫脹，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易引起劇烈疼痛，此為本病的一大特點(diǎn)；X線檢查時(shí)，多見手、肩有骨質(zhì)改變，如局部脫鈣。Ⅱ期(又稱后期)：肩、手自發(fā)疼痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重；有時(shí)發(fā)生攣縮樣掌肌膜肥厚；手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越來越明顯。Ⅲ期(又稱后遺癥期)：皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失[3]?，F(xiàn)對(duì)目前的護(hù)理措施、方法情況綜述如下。

1 一般護(hù)理

本病的護(hù)理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、早期合理的護(hù)理。查房中觀察患手及手腕有無水腫，皮膚皺褶有無消失，皮膚顏色有無潮紅或呈橘色、紫色改變，指甲是否蒼白不透明；患手皮膚和肌肉是否明顯萎縮，在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨、腕骨相結(jié)合部是否出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起。對(duì)比測量兩手背皮膚溫度、濕度，有無微熱及潮濕感；觸摸患手是否有柔軟感及膨脹感，詢問有無疼痛。被動(dòng)活動(dòng)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，觀察在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)是否出現(xiàn)疼痛，有感覺障礙的病人應(yīng)特別注意，如有上述癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[4]。由于腦血管病癱瘓上肢感覺功能可能有不同程度減退，因此，患肢應(yīng)注意保暖，囑其陪護(hù)人員，特別是在睡眠時(shí)應(yīng)避免患者肩部外露，每天用溫?zé)崴料椿贾源龠M(jìn)血液循環(huán)。臨床操作上避免在患側(cè)手背輸液，必要時(shí)應(yīng)用鎖骨下靜脈輸液。

2 體位擺放

良肢位擺放上在康復(fù)治療和護(hù)理中已經(jīng)得到廣泛的重視，注意正確擺放肢體體位，是預(yù)防肩手綜合征，防止肩周部肌肉痙攣，減輕肩部肌肉疼痛的重要措施之一[5]，公認(rèn)方法具體如下，①仰臥位：患側(cè)上肢適當(dāng)外展外旋，避免上肢受壓，面部朝向患側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，使肩胛骨向前突，肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；②健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約9 0°，下面用枕頭支持，肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；③患側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，注意墊起手腕部，保持腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；④坐位：無論是坐在床上或坐在輪椅上都始終保持患側(cè)上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一個(gè)軟枕，防止腕關(guān)節(jié)屈曲，絕不能讓患側(cè)上肢懸垂于輪椅外；⑤站立位：部分學(xué)者還特別強(qiáng)調(diào)處于軟癱期患者坐輪椅及站立位時(shí)早期適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉[6]。另外還需注意的是翻身時(shí)禁止?fàn)坷贾?。要定時(shí)更換體位，預(yù)防患肢受壓。目前認(rèn)為應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者取患側(cè)臥位，以利于健側(cè)肢體的活動(dòng)，通過聯(lián)合反應(yīng)促進(jìn)患側(cè)肢體功能康復(fù)[7]。仰臥因受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響而出現(xiàn)姿勢異常，因此要盡量減少仰臥位的時(shí)間[8]。另外對(duì)家屬進(jìn)行教育，在步行時(shí)不要在患側(cè)進(jìn)行保護(hù)，以免使患者失去平衡時(shí)出現(xiàn)自動(dòng)的抓握上肢的反射，訓(xùn)練患者時(shí)注意保護(hù)其偏癱上肢。規(guī)范的良肢位擺放可減少由于腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，改善局部的神經(jīng)營養(yǎng)，改善和促進(jìn)局部的血液循環(huán)，增加代謝產(chǎn)物的排泄；因此也需要醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致的解釋并反復(fù)強(qiáng)調(diào)，引起患者本人、家屬及陪護(hù)的重視。

3 心理護(hù)理

據(jù)報(bào)道，腦卒中后肩手綜合征并發(fā)抑郁發(fā)生率較高，約占33.3%[9]，因肩手綜合征多發(fā)生在患肢有一定程度的恢復(fù)后，且發(fā)生較快，影響了下一階段康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，故在一定程度上打擊了患者戰(zhàn)勝疾患的信心，使患者產(chǎn)生挫折感，以及恢復(fù)無望的消極情緒。導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、多慮或沉默寡言，甚至因患手疼痛而無法配合康復(fù)訓(xùn)練。在確定病人有肩手綜合征后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，在與病人的交流中，根據(jù)病人不同心理，進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理，尊重、關(guān)心、體貼病人，以取得病人的信任；應(yīng)積極向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)生原理、預(yù)后情況，讓患者明白只要積極配合訓(xùn)練和護(hù)理，絕大多數(shù)可恢復(fù)[10]。列舉成功的病例，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，積極配合康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，保持良好的心境，為康復(fù)治療、護(hù)理創(chuàng)造良好環(huán)境[11]。病房及訓(xùn)練室中播放優(yōu)美樂曲以消除因疼痛等因素造成抑郁和焦慮情緒；在ADL訓(xùn)練中，對(duì)任何微小的進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的心理疏導(dǎo)，減少家屬焦慮不安、悲觀的情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員，做好患者功能鍛煉。醫(yī)護(hù)人員還要將康復(fù)護(hù)理知識(shí)告知患者家屬，使之能連續(xù)、有效地實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)[12]?？祻?fù)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需要多專業(yè)的相互協(xié)作，故要與臨床醫(yī)生和康復(fù)技術(shù)人員密切配合，圍繞康復(fù)目標(biāo)，進(jìn)行康復(fù)效果動(dòng)態(tài)分析，避免繼發(fā)損害，以保證康復(fù)效果[6]。肩部疼痛是肩手綜合征的主要表現(xiàn)之一，心理干預(yù)是緩解疼痛的有效方法，故應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，通過護(hù)士貫徹心理干預(yù)是一個(gè)行之有效的方法[13]。

4 護(hù)理干預(yù)方法

護(hù)理干預(yù)目前較為常用的方法主要有：向心加壓纏繞法，冰水浸泡法，冷熱水交替療法，被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法，早期、全面的護(hù)理干預(yù)有利于康復(fù)治療的順利進(jìn)行，改善預(yù)后。

4.1 向心性加壓纏繞法 用1根直徑約1～2mm的線繩，從遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個(gè)手指，最后纏繞手掌和手背，一直到恰好在腕關(guān)節(jié)以上。在由指甲處做成一小環(huán)開始纏繞，這樣不會(huì)壓迫敏感的表皮，每日反復(fù)數(shù)次[14]。

4.2 冰水浸泡法 冰塊和水的比例為2∶1，每日將腫脹的手放入冰水中浸泡3次，兩次之間有短暫的間歇。護(hù)士的手應(yīng)同時(shí)浸入以確定浸泡的耐受時(shí)間，避免因患肢淺感覺減退而導(dǎo)致凍傷。反復(fù)間斷給予患肢冰水浸泡，能使血管收縮、舒張，交替刺激交感神經(jīng)，可減輕和預(yù)防水腫，且方法簡單，效果可靠[14]。

4.3 冷熱水交替療法 先把患手浸泡在10℃左右冷水中10min，然后再浸泡在40℃左右溫?zé)崴?0min，3次/d。對(duì)手部腫脹患者采用冷熱水交替療法，有類似組胺類物質(zhì)作用，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物及代謝物質(zhì)的溶解吸收，緩解疼痛，解除肌肉痙攣，并可驅(qū)動(dòng)血液與組織液的同流，減輕腫脹[15]。

4.4 被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)逐個(gè)活動(dòng)緩慢節(jié)律進(jìn)行。速度、力度、頻率均根據(jù)病情、關(guān)節(jié)功能狀況而定。應(yīng)多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，要謹(jǐn)防肩關(guān)節(jié)因活動(dòng)過度而受損。肩關(guān)節(jié)外展、屈曲不得超過90°，應(yīng)是正常范圍的50%[15]。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要采用Bobath握手：雙手掌心相對(duì)，十指交叉(患手的拇指位于上方)握手，在此基礎(chǔ)上，囑患者用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉至頭頂，使肩關(guān)節(jié)充分前伸，同時(shí)患側(cè)的肘關(guān)節(jié)要保持伸直狀，然后再將雙側(cè)上肢放置腹部，如此反復(fù)進(jìn)行3～4次/d。15～20min/次[16]。對(duì)照顧者的訓(xùn)練：教會(huì)照顧者基本康復(fù)技術(shù)手法，達(dá)到保證患者的安全及康復(fù)措施得以順利進(jìn)行的目的[17]。上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可保持上肢各關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度，增加肌肉和韌帶的彈性和力量，防止關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮以及骨質(zhì)疏松，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以增強(qiáng)患者自信心，使之自覺地進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)病情的恢復(fù)。

5 體會(huì)

目前本病的護(hù)理包括從入院指導(dǎo)直至康復(fù)護(hù)理干預(yù)已形成一整套比較完整的方案，并且行之有效。本病的重中之重在于早期正確的護(hù)理指導(dǎo)與干預(yù)，未病先防，Ⅱ～Ⅲ期的預(yù)后明顯較差，治療費(fèi)用及康復(fù)時(shí)間會(huì)明顯增加，故護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)及入院之初對(duì)患者及陪護(hù)人員健康教育應(yīng)放在首位，引起足夠的重視，其中重點(diǎn)在于早期指導(dǎo)并反復(fù)強(qiáng)調(diào)良肢位擺放盡可能減少外源性因素增加本病發(fā)生的可能。本病的康復(fù)需要多專業(yè)的協(xié)同配合，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師(體療師、理療師、心理治療師)及護(hù)士的共同協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，并共同參與方案的制定，在此方面研究和報(bào)道目前較少。另外就是心理護(hù)理方面的有針對(duì)性系統(tǒng)方案的研究目前亦較缺乏。

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