魯葆春 沈志宏 蕭崗 楊建輝

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)十例臨床分析

魯葆春 沈志宏 蕭崗 楊建輝

胰腺為腹膜后臟器，位置深，顯露困難，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)需較大的手術(shù)切口，創(chuàng)傷大。自1996年Cuschieri等實(shí)施第一例腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)以來(lái)[1]，盡管國(guó)內(nèi)外有不少中心報(bào)道了腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，但因胰腺質(zhì)地軟、血供豐富，不僅術(shù)中操作時(shí)手術(shù)器械極易損傷胰腺實(shí)質(zhì)導(dǎo)致?lián)p傷及出血，而且胰腺殘端處理較困難，易發(fā)生胰瘺，這是腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺手術(shù)難以推廣的一個(gè)重要原因。針對(duì)上述問(wèn)題，紹興市人民醫(yī)院應(yīng)用提吊技術(shù)來(lái)提拉胰腺，并針對(duì)不同胰腺殘端采取個(gè)體化處理，較好地減少了術(shù)中胰腺實(shí)質(zhì)損傷和術(shù)后胰瘺的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1．一般資料：2010年5月至2012年8月紹興市人民醫(yī)院共開(kāi)展了10例腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，其中男性4例，女性6例，年齡41～71歲，中位年齡52歲。體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位5例，上腹脹痛不適4例，反復(fù)發(fā)作性低血糖1例。術(shù)前CT檢查提示胰體尾部囊實(shí)性占位7例，胰尾實(shí)性等密度腫塊1例，胰尾低密度腫塊伴鈣化灶2例，病灶直徑2～5 cm，均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶及局部浸潤(rùn)。腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：甲胎蛋白(AFP)升高1例，為150.6 U/ml，Ca19-9升高2例，分別為356、1847 ng/ml，其余7例均正常。1例低血糖患者多次測(cè)空腹血糖為1.2～2.8 mol/L，血清胰島素22.6 mIU/ml，血清C肽2.6 ng/ml。10例患者均無(wú)嚴(yán)重心、肺并發(fā)癥。

2．手術(shù)方法：均采用靜脈復(fù)合麻醉?；颊哂覀?cè)斜臥位，左側(cè)抬高45°，頭部抬高30°。于臍下緣取觀察孔建立氣腹，主操作孔位于左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)下方3～4 cm，輔助操作孔位于右側(cè)腹直肌外緣1～2 cm。劍突下肝圓韌帶左側(cè)作一0.2 cm切口用于提吊胰腺。進(jìn)鏡后先全面探查腹腔，采用超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及部分脾結(jié)腸韌帶，充分暴露胰腺體尾部，探查腫瘤的性質(zhì)、活動(dòng)度及周圍組織情況。然后分離胰腺下緣組織，距腫塊右側(cè)3 cm處鈍性分離胰腺后方組織，建立隧道，將布帶穿過(guò)進(jìn)行提吊。于腹腔干處分離脾動(dòng)脈，將其夾閉、離斷，脾靜脈待胰腺離斷后再予夾閉離斷。胰腺提吊后擴(kuò)大胰腺后方的隧道，用腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)離斷胰腺，若胰腺較厚用超聲刀離斷胰腺再用Proline間斷U型縫合殘端，然后自胰腺斷端由右向左游離胰腺和脾臟，離斷殘留的脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，完整切除胰體尾和脾臟。1例腫瘤位于胰腺下緣，腫瘤游離，采用捆綁法切除腫瘤。最后將切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋從下腹恥骨上另作切口取出。

二、結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)(其中1例保留脾臟)，手術(shù)時(shí)間為120～210 min，平均160 min；術(shù)中出血為100～500 ml，平均220 ml，僅2例術(shù)中給予輸血。術(shù)后第1天均拔除胃管，術(shù)后2～3 d恢復(fù)飲食。術(shù)后3～5 d復(fù)查CT明確脾窩及胰尾處無(wú)積液，均拔除引流管。1例術(shù)后出現(xiàn)胰漏，每日引流量為80～150 ml，淀粉酶升高，患者帶管出院，術(shù)后38 d無(wú)引流液引出，復(fù)查CT明確無(wú)腹腔積液后拔除引流管。1例術(shù)后出現(xiàn)中等量胸腔積液，經(jīng)2次胸穿后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時(shí)間為8～17 d，平均12.5 d。術(shù)后病理診斷：胰島細(xì)胞瘤1例，黏液性囊腺瘤6例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例，導(dǎo)管腺癌1例，黏液囊腺癌1例。2例胰腺惡性腫瘤患者分別于術(shù)后13、15個(gè)月出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，其余8例術(shù)后隨訪3～26個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討論腹腔鏡技術(shù)的引入是外科的一次革命性進(jìn)步，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和配套器械的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)的種類和范圍不斷擴(kuò)大，其中腹腔鏡胰腺手術(shù)就是腹腔鏡技術(shù)用于腹部外科的又一成功范例。1996年Cuschieri等首先報(bào)道了腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除手術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)之后，其在臨床的應(yīng)用不斷增加，但由于該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后易出現(xiàn)胰瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大樣本的病例報(bào)道。

LDP的關(guān)鍵是腹腔鏡下如何更好地暴露胰腺和分離胰腺體尾部上、下緣及胰腺后方。由于胰腺質(zhì)地軟，血供豐富，如用腹腔鏡下抓鉗鉗抓胰腺，非常容易損傷胰腺實(shí)質(zhì)引起出血，不僅導(dǎo)致患者出血較多，而且影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[2]。本組患者采用提吊法來(lái)暴露胰腺，術(shù)中先分離正常胰腺下緣及后方，建立隧道，將胰腺提吊后再分離脾血管及尾部，操作簡(jiǎn)單、輕柔，不易損傷胰腺實(shí)質(zhì)和出血[3]，而且術(shù)者可根據(jù)術(shù)中所須更改提吊方向，更有利于胰腺手術(shù)野的暴露和分離。由于胰腺體尾部腫瘤術(shù)前較難定性，且惡性程度高，術(shù)中操作不當(dāng)極易造成腹腔內(nèi)種植，因此術(shù)中的無(wú)瘤操作非常重要。應(yīng)用提吊法后胰腺實(shí)質(zhì)基本不會(huì)損傷，能很好地遵守?zé)o瘤的手術(shù)原則[4]。以往有醫(yī)師采用手助腹腔鏡技術(shù)實(shí)施遠(yuǎn)端胰腺手術(shù)，但手助腹腔鏡的實(shí)施須預(yù)先放置Lapdisc，不僅費(fèi)用高，而且創(chuàng)傷較大。而提吊法不須放置Lapdisc，不僅降低了手術(shù)費(fèi)用，而且減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

LDP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰漏，它可導(dǎo)致膈下膿腫、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫及致命性動(dòng)脈出血等。Mabrut等[5]回顧性分析歐洲多中心的127例腹腔鏡胰體尾切除的臨床資料，胰漏的發(fā)生率為27%。Patterson等[3]報(bào)道的術(shù)后胰漏發(fā)生率為16%。胰腺殘端的處理是預(yù)防胰漏的關(guān)鍵。胰漏的處理方法很多，但不同患者胰腺的厚度、寬度及脾血管的解剖均不相同，因此本研究提出個(gè)體化原則，取得較好的效果，僅1例發(fā)生胰漏。本研究個(gè)體化處理胰腺殘端體會(huì)有以下幾點(diǎn)：(1)Endo-GIA具有良好的切割閉合作用，操作簡(jiǎn)單、節(jié)約時(shí)間，但應(yīng)用Endo-GIA離斷胰腺必須選用合適的型號(hào)及合適的胰腺條件，本組一般選擇藍(lán)釘倉(cāng)，閉合后釘高1.8 mm，有效切割長(zhǎng)度4.5 cm，若采用其他型號(hào)閉合器，閉合后釘高大于2 mm，術(shù)后胰漏的發(fā)生率將明顯升高。若胰腺離斷處較厚、較寬及脾動(dòng)脈不能預(yù)先分離，胰腺離斷和殘端若用Endo-GIA處理，易發(fā)生胰腺切割和大出血。本組4例應(yīng)用Endo-GIA處理，效果滿意，無(wú)胰漏發(fā)生。(2)套扎線捆綁擬切斷胰腺的近端，用超聲刀離斷胰腺。該方法適用于腫瘤位于胰腺尾部并與主胰管不相通的患者，操作不僅簡(jiǎn)單而且不須昂貴的閉合器。本組實(shí)施3例，無(wú)胰漏發(fā)生，效果滿意[6]。(3)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胰腺較厚、較寬，或者脾動(dòng)脈預(yù)先不能分離，則應(yīng)用超聲刀直視下先離斷胰腺，再“U”字間斷縫合胰腺殘端，術(shù)中不易發(fā)生難以控制的大出血，而且胰腺殘端的處理較為確切。本組應(yīng)用3例，有1例出現(xiàn)胰漏，經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。

綜上所述，擁有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開(kāi)展LDP是安全可行的。但胰腺的暴露和胰腺殘端的處理是LDP手術(shù)的難點(diǎn)和成功的關(guān)鍵，應(yīng)用提吊法暴露胰腺及應(yīng)用個(gè)體化原則處理胰腺殘端，不僅操作簡(jiǎn)單、不易造成胰腺實(shí)質(zhì)損傷，而且能較好預(yù)防胰漏的發(fā)生，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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[6] 魯葆春，任培土，方劍鋒，等. 捆綁法在保留脾臟的腹腔鏡胰尾腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用. 中華肝膽外科雜志，2011,17：511-513.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.013

312000 紹興，紹興市人民醫(yī)院肝膽外科

魯葆春，Email: Lbc111@yeah.net

2012-09-19)

(本文編輯：屠振興)