Gamma釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例

錢建軍 張金喜

Gamma釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折58例

錢建軍 張金喜

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷之一。目前,本病治療多采用手術內(nèi)固定以減少臥床時間，改善患者生活質(zhì)量，降低病死率。而手術內(nèi)固定有多根針或加壓空心釘固定、動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、股骨近端解剖接骨板等方法。近年來以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）及Gamma釘?shù)裙晒墙怂鑳?nèi)固定系統(tǒng)為主流趨勢。此類固定方式具有固定力臂短、彎矩小，作用在骨折端的折彎力相對較小，對骨折端具有加壓作用，加之遠端鎖釘具有抗短縮及旋轉(zhuǎn)的能力，對轉(zhuǎn)子周圍骨折有很好的固定作用。隨著內(nèi)固定治療的增多，其相應的并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，如內(nèi)固定松動斷裂、釘尖切割、釘尾部股骨骨折等。我院自2010年6月至2013年2月,共采用Gamma釘治療58例，其中有5例固定失誤，現(xiàn)總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例患者中，男25例，女33例。年齡58歲～90歲，平均67歲。左側27例，右側31例。按骨折AO分類方法，A1型（簡單經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折）20例，A2型（經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎骨折）32例，A3型（轉(zhuǎn)子間或大轉(zhuǎn)子下的橫形及反形骨折）6例。合并高血壓病18例，糖尿病6例，肺氣腫10例，有腦血管病史者10例。傷后1～7d（平均2d）入院。

1.2 治療方法 常規(guī)術前檢查，排除嚴重心、腦、肺疾病，請麻醉科會診，確定手術的可行性，爭取在傷后3d內(nèi)手術。采用硬膜外麻醉，患者仰臥于手術牽引床上，在C臂X線機監(jiān)視下閉合復位，臀部墊高至股骨頸前傾角水平位，拍X線正側位片確認復位良好后開始手術。采用大轉(zhuǎn)子上方小切口長約3～5cm左右，皮刀切開皮膚后用電刀切開各層組織，嚴格止血，切開臀筋膜，沿臀中肌纖維方向分開，顯露大粗隆頂點偏外開口器開口，分別用髓腔擴大器逐一擴髓后，置入長度適宜的伽瑪型髓內(nèi)釘（創(chuàng)生醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），透視下置入頭頸拉力釘導針，C臂X線機透視確定導針在正側位上均位于中心位置，控制深度致股骨頭下0.5～1.0cm，測量導針外露部分。用等長的導針減去所測導針外露部分，即為導針在股骨頸內(nèi)的長度，導針位置滿意后，頭頸部置入長度適宜的拉力釘，遠折段1枚鎖釘固定，安裝尾冒。再次正側位X線透視確認復位滿意，固定可靠，沖洗傷口，逐層縫合切口。手術時間為30～60min，平均40min，術中出血50～100ml。術后2d內(nèi)行心電監(jiān)護。對無禁忌證者常規(guī)應用低分子肝素鈣5 000u皮下注射7～14d，對骨質(zhì)疏松癥者用抗骨質(zhì)疏松藥物。術后次日囑患者起坐，活動患肢；術后4d使用下肢功能康復器行關節(jié)被動活動，2次/ d，每次1h；術后1周開始床上肌力訓練，2周后扶雙拐下地不負重鍛煉，4周即可扶單拐行走；8～10周根據(jù)X線片骨折愈合情況決定是否去拐負重行走。對嚴重骨質(zhì)疏松者，上述訓練適當推遲，術后常規(guī)股骨頸正側位拍X線片并觀察骨折復位質(zhì)量，跟蹤隨訪其療效。骨折復位質(zhì)量參照術后X線片作為評價標準：復位良：在正、側位X線片上顯示骨折解剖復位,內(nèi)后側骨皮質(zhì)對合情況良好。復位中：在正、側位X線片上顯示骨折力線好，但是內(nèi)側骨皮質(zhì)復位不良，主要骨折塊移位不超過3mm。復位差：在正、側位X線片上顯示骨折力線差,骨折塊分離明顯，內(nèi)后側骨皮質(zhì)嚴重缺損。隨訪時間為6～ 20個月，平均15個月，直到患者骨折愈合或者X線片證實內(nèi)固定失敗。

1.3 結果 58例患者中56例獲得隨訪,隨訪時間為6～20個月，平均15個月；復位良40例、中10例、差6例。其中有2例術后3個月后出現(xiàn)釘尖切割，改用股骨近端解剖接骨板固定；1例術中出現(xiàn)繼發(fā)性股骨干骨折，1例術后2個月出現(xiàn)股骨干骨折，采用重建釘固定；1例出現(xiàn)骨折嚴重移位伴有骨質(zhì)疏松，采用全髖關節(jié)置換術。

2 討論

2.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術治療 手術切復內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比保守治療病死率明顯降低，并有效地防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生。轉(zhuǎn)子間骨折的堅固內(nèi)固定和患者的早期活動被認為是標準治療方法[1]。目前國內(nèi)外應用最多的內(nèi)固定是DHS和Gamma釘，也有學者采用解剖型髖動力帶鎖鋼板內(nèi)固定取得了良好的療效[2]。Gamma釘形如γ型，從生物力學講，它的負重力線內(nèi)移，固定堅固，可早期負重，穿釘準確性要求高，不適用于髓腔細的患者。

2.2 手術適應證 對大多數(shù)老年患者，是否手術，要根據(jù)傷前的生活自理能力和并存癥的輕重來定。高齡老人雖然手術風險大，但不是絕對的，年齡本身并非手術禁忌證。如果無嚴重心、腦、肺疾病,并經(jīng)過麻醉科會診，估計能耐受手術則可進行手術。手術爭取在傷后3d內(nèi)進行。

2.3 手術技術及注意 術前將患側臀部墊高至股骨頸前傾角水平位，這樣在術中便于控制前傾角的大小而直接水平穿針，在整個手術入路中，用電刀可減少出血，盡量縮短手術時間，減少術中出血量。術前復位良好是手術的關鍵，牽引復位時，要注意X線正位片上內(nèi)側骨皮質(zhì)和側位片上后側的復位情況。開口位置在大轉(zhuǎn)子頂點偏外前中三分之一處，開口位置不正確易導致擴髓或置釘時股骨干骨折，髓內(nèi)釘要輕柔地向內(nèi)插入，避免暴力擊入。擰入遠端螺釘時要將下肢調(diào)整至中立位，避免引起下肢內(nèi)旋畸形[3]。在打入導針時，C臂X線機下只有確認導針在正側位片上均位于股骨頸中心位置，擰入的加壓釘才能保證在關節(jié)軟骨下10mm的安全位置，而不致從任何方向上由關節(jié)腔穿出。加壓釘釘長度要合適，太短或太長容易發(fā)生固定失效和釘尖切割。近年來許多學者注意到小轉(zhuǎn)子和股骨距內(nèi)后側骨皮質(zhì)的復位，對骨折的穩(wěn)定性有非常重要的作用。本組由于是閉合復位穿釘，故未對小轉(zhuǎn)子進行復位。

2.4 內(nèi)固定失誤原因分析 Baumgaertner認為頂尖距（TAD）值如＞25mm則釘尖切割的機會明顯增大，如TAD值＞50mm則切割率高達60%[4]。本組2例頂尖切割者TAD值均＞30mm，也證明了術中注意保持良好的TAD值的重要性。開口位置不正確易導致擴髓或置釘時股骨干骨折，髓內(nèi)釘要輕柔地向內(nèi)插入，避免暴力擊入，本組2例出現(xiàn)股骨干骨折均與此相關。對嚴重的骨質(zhì)疏松患者，要慎重手術或使用螺旋刀片且術后不要早期活動，以免引起不良后果。

2.5 術后康復 術后強調(diào)早期下床活動而不是早期負重行走，筆者認為任何堅強的內(nèi)固定都不能代替骨性愈合的重要性，對骨質(zhì)疏松者，更應避免早期負重，以防止刀片刃部或粗螺絲釘尖部切割股骨頸造成內(nèi)固定松動。術后并發(fā)癥中以神志不清、嗜睡、肺炎最易導致死亡，對上述并發(fā)癥要及時查明原因，迅速作出處理，必要時請相關各科協(xié)助診治，以避免不良后果發(fā)生。

[1] 卡納爾．坎貝爾骨科手術學 [M]．10版．濟南:山東科技出社,2005: 2758-2972．

[2] 孫勁,王度,付納新,等．解剖型髖動力帶鎖鋼板和Gamma釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J]．中國矯形外科雜志,2010,07 (13):1074-1075．

[3] 陳太勇,李開南,汪學軍,等．Gamma釘內(nèi)固定翻修的原因和療效[J]．中國修復重建外科雜志,2010,1(24):78-79．

[4] Baumgaertner M R,Curtin S L,Lindskog D M,et al．The value of the tip-apex distance in predicting failure of fi xation of peritrochanteric fractures of the hip[J]．J Bone Joint Surg(Am),1995, 77(7):1058-1064．

2013-02-18）

（本文編輯：田云鵬）

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