楊占彪

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病，多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，是心肌血流供給的持久性中斷所導(dǎo)致的心肌壞死，嚴(yán)重威脅了中老年人的身體健康。下面就本院對(duì)此類病癥的診治措施及體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省大石橋市中心醫(yī)院2009年1月至2011年12月38例急性心肌梗死伴心律失常的老年患者，其中男20例，女18例；年齡60～74歲，平均57歲，發(fā)病距就診最短20 min，最長60 min，所有患者均結(jié)合臨床病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和入院時(shí)各項(xiàng)數(shù)據(jù)確診。

1.2 臨床概述 老年急性心肌梗死患者無癥狀或癥狀不典型，通常沒有胸痛，而是出現(xiàn)上腹部、咽喉部甚至牙齒疼痛，或不明原因的暈厥、昏迷等，伴發(fā)心律失常時(shí)部分患者還出現(xiàn)正常心電圖。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)措施 立即進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，連續(xù)血壓、血氧飽和度及呼吸、血清酶學(xué)檢測。早期均應(yīng)吸氧，使氧飽和度＞90%，加速氧向缺血心肌彌散。頭三天靜脈補(bǔ)液量＜1000～1500 ml/d，總?cè)胨浚?000 ml/d，明顯失水者短期內(nèi)適當(dāng)放寬。

1.3.2 藥物使用 依據(jù)病情使用藥物，早期靜脈滴注硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，控制和預(yù)防冠脈痙攣和收縮，縮小梗死面積，改善左心功能，通常以5μg/min開始，每5～10 min增加5～10μg，早期給予ACEI抑制心肌梗死擴(kuò)展和伸展。嚴(yán)重患者進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。

1.3.3 心律失常治療 不同心律失常采取不同對(duì)策，室早、室速和室顫使用利多卡因，室性心動(dòng)過速的治療多以電復(fù)律為主；若室速頻率較慢、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可采用藥物復(fù)律。

1.4 療效判定 對(duì)所有患者4周后進(jìn)行效果評(píng)定，治愈：臨床癥狀消失，無心律失常，無心力衰竭體征，心電圖STt段回至等電位線。有效：活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥，心律失常較治療前減少50%以上。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)綜合性的診治后，12例治愈，24例有效，2例無效，臨床有效治愈率達(dá)94.73%。

3 討論

急性心肌梗死為一種急性缺血性心臟病，老年患者器官老化，血管脆化，極易伴發(fā)其他疾病。而心肌梗死后心律失常在臨床十分常見，有些心律失常對(duì)預(yù)后無不良影響，而有些可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)仔細(xì)區(qū)分，識(shí)別可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的心律失常，并予以積極處理。

實(shí)踐中我們體會(huì)到，老年急性心肌梗死時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯(房室或束支)并不少見，這與老年冠心病病史較長，傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血不足有密切的關(guān)聯(lián)，在發(fā)生急性心肌梗死后傳導(dǎo)系統(tǒng)遭到破壞，束支常常因前壁心肌梗死遭到廣泛的破壞以致發(fā)生Ⅱ度或Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)心臟起搏器常需應(yīng)用，但下壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯通常是因房室結(jié)區(qū)缺血或迷走神經(jīng)張力增高所致，預(yù)后較好。在診斷老年急性心梗時(shí)還就注意有少部分急性心肌梗死患者無癥狀或癥狀不典型，而且在心電圖上也表現(xiàn)為不典型［1］，合并心律失常時(shí)更應(yīng)尤其注意。由于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不易發(fā)現(xiàn)右室、正后壁心肌梗死，故下、后壁心肌梗死均應(yīng)常規(guī)加作 V7-7R和V3-5R。

治療過程中我們根據(jù)不同類型對(duì)癥治療，除上述類型外，急性心梗后存在房性早搏可能性較大，因此應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，若不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，則應(yīng)積極控制心室率以減少心肌耗氧量。心肌梗死后心房顫動(dòng)常見于老年人，尤其多見于既往有高血壓或左房增大的患者，與心房及竇房結(jié)缺血相關(guān)，也可與右室心梗、心包炎、心衰或心房壓力增高相關(guān)［2］，但是心梗后新發(fā)房顫是預(yù)后不佳的標(biāo)志。對(duì)此類合并癥病情的患者藥物使用也應(yīng)注意，我們體會(huì)到下壁梗死早期常并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，使用β受體阻滯劑應(yīng)十分小心，只有當(dāng)老年患者心律＞60 min，收縮壓＞13.3kPa(100 mm Hg)，無心衰、房室傳導(dǎo)阻滯，并且抗心律失常藥無效下可以給予小量使用。

綜上，老年急性心肌梗死心律失常患者病情特殊，區(qū)別對(duì)待，綜合治療的診治措施值得臨床應(yīng)用。

［1］ 加娜提，張向陽．70歲以上急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)分析．中國老年學(xué)雜志，2008，6(11)：247-248．

［2］ 陳飛飛，孫曉華，李錦萍．老年急性心肌梗死合并心律失常的護(hù)理體會(huì)．哈爾濱醫(yī)藥，2010，6(12)：269．