郭軍雄，姚軍漢

(張掖醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，甘肅張掖734000)

慢性腎小球腎炎系指各種病因引起的不同病理類(lèi)型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局部灶性炎癥改變，臨床起病隱匿、病程冗長(zhǎng)、病情發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱(chēng)［1］。由于腎小球基底膜病變導(dǎo)致蛋白質(zhì)的大量漏出，使病情加重，且并發(fā)脂代謝紊亂、血液高凝和水腫等并發(fā)癥。因此蛋白尿常作為腎臟疾病的重要臨床指征，如何減少患者蛋白質(zhì)的漏出日益受到廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。筆者自擬溫腎健脾祛風(fēng)湯治療慢性腎炎蛋白尿取得了較好的療效，愿與同道商榷。

1 病名解析

中醫(yī)學(xué)典籍中無(wú)慢性腎炎的病名記載，亦無(wú)蛋白尿的稱(chēng)謂。但就其水腫、蛋白尿、高血壓及腎功能不全等主要臨床特征，大多醫(yī)者認(rèn)為當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“水氣”“虛勞”范疇，同時(shí)視其兼夾，亦與“尿血”等相仿。

筆者縱觀古典醫(yī)籍、近代文獻(xiàn)，認(rèn)為慢性腎炎發(fā)展階段不同，病理改變、證候特點(diǎn)也各不相同。慢性腎炎而有水腫者為“腎風(fēng)”，《素問(wèn)·水熱穴論》曰:“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄吨T病源候論》云:“風(fēng)邪入于少陰則尿血。”由于風(fēng)邪內(nèi)入，穿透腎之膜原、血絡(luò)，膜絡(luò)受損則有血液外滲，發(fā)為尿血。慢性腎炎而無(wú)水腫者應(yīng)為“腎虛勞”?！吨T病源候論》指出:“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝……”

2 病因病機(jī)

對(duì)慢性腎炎的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)基本上達(dá)成一致認(rèn)識(shí)，總體來(lái)講是本虛標(biāo)實(shí)，虛頭夾雜［2］。本責(zé)之于肺、脾、腎3臟虛損，尤以脾、腎為主。脾、腎氣虛，則氣化無(wú)權(quán)，轉(zhuǎn)輸失職，水液潴留，發(fā)為水腫。蛋白質(zhì)乃水谷之精微，由脾所化生，為腎所封藏。若脾腎氣虛，則腎之開(kāi)闔失司、封藏失職，脾運(yùn)不健，不能升清，則谷氣下流，精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。加之久病入絡(luò)，血行不暢，也可影響三焦的決瀆功能，使水濕不去?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛?！憋L(fēng)邪入侵常為本病發(fā)作的主因及誘因。風(fēng)為“六淫”之首，善行而數(shù)變，臨床常見(jiàn)腎炎蛋白尿患者伴自汗惡風(fēng)、鼻塞頭痛、易于感冒、或咳嗽音啞、胸悶氣短、面部或下肢浮腫。蓋風(fēng)邪外襲，肺的治節(jié)、宣肅功能失司，風(fēng)遏水聚，癥見(jiàn)面肢浮腫。慢性期風(fēng)邪蘊(yùn)伏肺系，肺氣噴郁，水道失調(diào)，水濕內(nèi)停，困遏中洲，脾氣不升，而致精氣下泄，亦可因風(fēng)邪由表及里潛伏腎中，風(fēng)性開(kāi)泄，而致腎的封藏失職，精氣下泄，伴見(jiàn)大量蛋白尿的患者尿多泡沫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［3］認(rèn)為:外感可以引起變態(tài)反應(yīng)，而變態(tài)反應(yīng)是腎損害出現(xiàn)蛋白尿的主要原因。雖然古人當(dāng)時(shí)不可能發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但從現(xiàn)在的角度進(jìn)行推測(cè)，腎炎水腫出現(xiàn)蛋白尿就不言而喻了。

3 治法方藥

治療之法自當(dāng)以慢性腎炎蛋白尿的病因病機(jī)而定，即補(bǔ)腎健脾，兼以祛風(fēng)。給予自擬補(bǔ)腎健脾祛風(fēng)湯，藥物組成:黃芪 60 g，白術(shù) 15 g，茯苓 12 g，炙甘草6 g，附子 15 g，山藥 12 g，芡實(shí) 12 g，益母草15 g，車(chē)前子12 g，防風(fēng)10 g，僵蠶6 g，丹參30 g。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)而又清柔，以避助熱傷陰之嫌;山藥、白術(shù)健脾益氣;附子中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，俾使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，促進(jìn)水濕化氣以治其本;澤瀉、茯苓、車(chē)前子利水消腫;益母草、丹參活血逐瘀，以祛血中之濕毒，使邪祛正安，精氣內(nèi)存，維護(hù)正常的水液代謝循環(huán);輔以芡實(shí)收斂固澀，以防蛋白的大量流失;防風(fēng)發(fā)表達(dá)邪，僵蠶祛風(fēng)脫敏，有逆流挽舟之用;甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。加減:小便渾濁者，加萆薢15 g;血尿明顯者，加小薊15 g、仙鶴草30 g、白茅根30 g;大便溏薄者，加蓮子肉15 g、薏苡仁20 g;腰痛者，加川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g;遺精者，加金櫻子12 g;高血壓者，加夏枯草25 g，牛膝15 g;畏寒肢冷者，加肉桂10 g。

4 病案舉例

患者，男，2008年9月15日初診。主訴:慢性腎炎2 a。癥見(jiàn):下肢輕度浮腫、腰困、乏力，尿蛋白(+++)，長(zhǎng)期不消。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。血壓:22/11 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。尿常規(guī)示:蛋白(+++)。西醫(yī)診斷:慢性腎炎。中醫(yī)診斷:水腫，證屬脾腎俱虛，水不化氣，封藏失職，精微下流。治宜溫腎健脾促進(jìn)氣化，升清固精，兼以祛風(fēng)，給予自擬補(bǔ)腎健脾祛風(fēng)湯加減。處方:黃芪60 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，附子12 g(先煎)，山藥12 g，芡實(shí) 12 g，益母草 15 g，車(chē)前子 12 g，防風(fēng) 10 g，僵蠶6 g，丹參 20 g，金櫻子 12 g，桑寄生 15 g，陳皮 10 g，桂枝12 g，甘草6 g。服藥7劑后浮腫、乏力明顯改善，繼服70余劑，諸癥狀基本消除。后曾因感冒尿蛋白出現(xiàn)(+)，續(xù)予上方加減，尿蛋白復(fù)轉(zhuǎn)陰。2011月6日，復(fù)診，尿蛋白仍為陰性，后又連續(xù)服用本方加減20余劑，病情穩(wěn)定，隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

蛋白尿是診斷和判斷腎臟疾病療效的重要指標(biāo)，也是腎臟病變過(guò)程中的主要體征之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其形成機(jī)制多由于腎組織破壞，腎小球基底膜變性，通透性增加，或腎動(dòng)脈血流量減少，腎小球通透性改變，造成蛋白質(zhì)漏出過(guò)多所致。然從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，蛋白質(zhì)是人體的精華物質(zhì)，是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰:“夫精者身之本也?！逼闅庋⑸?，主運(yùn)化水液及水谷精微，統(tǒng)攝氣血津液于一身?！端貑?wèn)·奇病論》云:“夫五味入口，藏與胃，脾為之行其精氣?！逼馓澨?，清陽(yáng)不升，谷氣下流，精微下注?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“中氣不足，溲便為之變。”腎為封藏之本?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎氣充養(yǎng)，精氣內(nèi)守;腎氣虧虛，失于封藏，精微下泄。腎氣虛則主要為腎之陽(yáng)氣虛憊，而陽(yáng)氣乏源又主要責(zé)之于脾，脾虛則不僅腎失后天水谷精微充養(yǎng)，水液亦失健運(yùn)，導(dǎo)致水濕蘊(yùn)積，傷腎損陽(yáng);加之病積日久多瘀，腎中脈絡(luò)瘀阻，形成惡性循環(huán)。本病長(zhǎng)期的蛋白尿，使人體的“精微物質(zhì)”大量丟失，從而導(dǎo)致機(jī)體后天失養(yǎng)?；颊哒龤獠蛔?，免疫力下降，易感受外邪;而風(fēng)又為外邪之先導(dǎo)，其性開(kāi)泄，進(jìn)一步加重蛋白尿。因此，對(duì)于腎炎蛋白尿的治療，應(yīng)重視溫腎健脾祛風(fēng)以塞其流，盡量減少或控制尿蛋白的漏出，方可獲得滿意的療效。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］馮喜財(cái).慢性腎病中醫(yī)藥治療的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(4):237.

［3］宋巧梅.中醫(yī)對(duì)慢性腎炎蛋白尿臨床治療探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(7):775.