許懷波 周美平 侯波 程開明

目前治療頸椎病，頸椎間盤突出癥多采用頸椎前路鋼板固定融合術(shù)，這是治療頸神經(jīng)根和脊髓壓迫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。為了減少術(shù)后相鄰節(jié)段的退變，必須加強(qiáng)術(shù)中操作，充分減壓、穩(wěn)固融合內(nèi)固定，恢復(fù)頸椎椎間隙高度及生理曲度，正確使用鋼板［1］。本研究回顧性分析2011年9月至2012年9月20例單間隙頸椎病及單間隙頸椎間盤突出癥患者行頸前路減壓同時(shí)采用椎間融合器配合頸椎壓力固定器內(nèi)固定，探討ZERO-P在前路頸椎椎間融合術(shù)中臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例全部為本院2011年9月～2012年9月收治的患者，其中男11例，女9例，年齡30～65歲，平均(44.65±6.78)歲?；静∏椋?jiǎn)伍g隙頸椎病12例，單間隙頸椎間盤突出癥8例。所有患者均行頸椎X線、CT、MRI檢查確定病變節(jié)段。

1.2 試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：本組20例患者，均經(jīng)正側(cè)位X線片、MRI影像學(xué)檢查診斷，其中椎間隙高度未見狹窄者12例，椎間隙后方出現(xiàn)局限性增生現(xiàn)象共8例，例如椎間盤突出等，但均可經(jīng)椎間隙進(jìn)行減壓處理，所選全部患者均同意治療方案，簽署知情書，排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間隙高度狹窄表現(xiàn)顯著，后縱韌帶骨化和頸椎管狹窄，無(wú)法完成減壓，于相近的終板后方部位，存在骨贅或者于椎體后方存在游離椎間盤組織。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行前路減壓及應(yīng)用ZERO-P行前路頸椎椎間融合術(shù)。具體操作如下：全身麻醉下，仰臥，頸椎中立位或輕度伸展，肩下墊薄枕，輕度牽拉雙上肢。選擇沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣外上斜向內(nèi)下縱向切開皮膚、皮下和頸闊肌，鈍性分離頸闊肌、血管鞘和內(nèi)臟鞘，向外牽拉頸動(dòng)脈鞘和胸頸乳突肌，向中線牽拉甲狀腺前肌和甲狀腺、喉頭、食管，進(jìn)入頸前間隙，顯露椎體、椎間盤、頸長(zhǎng)肌，術(shù)中X線定位病變間隙，椎體釘固定于施術(shù)椎間隙上下相鄰椎體，切除前縱韌帶、椎間盤，以撐開器適度撐開椎間隙，刮除椎間盤上下組織及上下軟骨終板。應(yīng)用薄椎板咬骨鉗咬除上下骨贅以備用，見后縱韌帶、灰白色硬膜囊彭出，確認(rèn)硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)減壓。減壓完畢后進(jìn)一步調(diào)節(jié)Caspar撐開器，恢復(fù)頸椎生理前凸及椎間隙高度，試模的選擇要依據(jù)椎間高度來(lái)定，因此先行將椎體后緣撐開，待確定試模后，再行確定需要植入的融合器大小，于融合器的空處填置好碎骨，并進(jìn)行壓緊處理后，將已經(jīng)填滿的植骨融合器嵌入椎間隙內(nèi)，此時(shí)椎間隙要先行做好減壓處理，并選擇無(wú)論是高度還是臂長(zhǎng)均要適合的頸椎壓力固定器，再將其安裝妥當(dāng)后，進(jìn)行加壓固定，止血時(shí)注意仔細(xì)，安置好引流管，并逐層進(jìn)行縫合后，將切口關(guān)閉，于術(shù)后給予患者食用頸托進(jìn)行保護(hù)，持續(xù)使用4周。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估患者術(shù)后一般情況，如有無(wú)呼吸困難、吞咽困難、檢查有無(wú)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及食管損傷；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)脊髓功能進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算神經(jīng)功能改善率；采用電子游標(biāo)卡尺(精確度為0.0lmm)作為測(cè)量工具，測(cè)量并分析術(shù)后融合節(jié)段高度及Cobb’s角的變化；觀察椎間融合器及鈦板有無(wú)移位、斷裂，植骨融合情況及鄰近節(jié)段退變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均(75.54±10.75)min，術(shù)中出血 115 ～325 ml，平均(248 ±56)ml，術(shù)后次日患者即可戴頸托下床活動(dòng)，7 d拆線出院，一個(gè)月后可去除頸托從事體力活動(dòng)較輕的工作。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，脊髓功能平均改善率為90.23%。

2.2 椎體融合情況 術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)查，X線片觀察椎間融合器及頸椎壓力固定器無(wú)松動(dòng)或移位，cage位置滿意，鄰近節(jié)段穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)。本組全部患者隨訪至6個(gè)月骨性融合全部達(dá)到滿意的效果。

2.3 椎間隙高度變化 椎間融合器置入后椎間隙高度較手術(shù)前增加，達(dá)到或接近相鄰正常椎間高度，頸椎生理曲度較術(shù)前改善。術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，椎間隙高度無(wú)下降趨勢(shì)。

3 討論

目前，前路減壓重建手術(shù)治療單間隙頸椎病及單間隙頸椎間盤突出癥常以三面皮質(zhì)的自體髂骨移植作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是，這種方式仍存在一定的局限性［2］，因自體髂骨移植，故此患者會(huì)感覺到取骨部位會(huì)出現(xiàn)麻木以及疼痛等諸多不良反應(yīng)，而通過(guò)先行進(jìn)行前路減壓處理后，再行使用釘板固定，對(duì)于植骨終板軟骨下皮質(zhì)骨接口的穩(wěn)定有較好的加強(qiáng)作用，并能夠有效地減少骨塊的脫出，并防止移位等并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)生率［3］，建議術(shù)中盡量選擇使用較短的鋼板，盡量接近融合椎間隙位置鉆孔，使螺釘?shù)奈恢孟蛉诤祥g隙頭、尾兩側(cè)傾斜。

本研究采用美國(guó)公司生產(chǎn)的椎間融合器及頸椎壓力固定器，椎間融合器因其截面的前緣與后緣的高低度符合人體生理特點(diǎn)，對(duì)患者的頸椎生理性前凸與椎間隙高度的平衡性有很好的維系作用，椎間融合器結(jié)構(gòu)中空，中間有一帶鋸齒的小間隔，可以嵌入終板軟骨下皮質(zhì)骨中，防止椎間融合器滑動(dòng)，使其植入減壓槽后，可有效地嵌入相鄰椎體［4］，對(duì)于頸椎前路內(nèi)固定的最佳效果應(yīng)該是恢復(fù)患者頸椎的生理曲度，且椎間高度恢復(fù)較好，并可達(dá)到穩(wěn)定，同時(shí)要做到最大限度地減少應(yīng)力遮擋，并盡可能避免因內(nèi)固定而出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，近年來(lái)，脊柱外科開始應(yīng)用椎間融合器植骨結(jié)合頸椎壓力固定器，臨床效果得到廣泛認(rèn)可。椎間融合器植骨，利用了減壓時(shí)切除的自體骨，在骨量不足時(shí)還可加人工骨［5］，提供了穩(wěn)定的支撐作用，而且避免了再取骨的麻煩及由此帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，使得植骨很好地融合于椎體的功能位。

當(dāng)前，植骨塊的穩(wěn)定性較差是其不融合的重要原因，而應(yīng)用頸椎壓力固定器結(jié)合頸前路椎間融合器內(nèi)固定后，穩(wěn)定性有所提升，骨塊牢固性加強(qiáng)，融合性良好，并能夠有效地對(duì)因骨塊不穩(wěn)定而造成的植骨界面骨折吸收或者是不愈合等進(jìn)行控制，保證了術(shù)后的頸椎高度，并能很好地避免出現(xiàn)骨塊塌陷等危險(xiǎn)［6］。且椎間融合器與頸椎前路壓力固定器均有較好的支撐功能，一旦當(dāng)頸椎屈曲時(shí)，就能夠減少骨溶解的吸收(因壓力導(dǎo)致的植骨界面骨溶解)，保證了術(shù)后患者頸椎間高度并很好地保證了生理曲度，避免了各種術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。

通過(guò)研究總結(jié)頸前路減壓同時(shí)采用ZERO-P椎間融合器配合頸椎壓力固定器內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，壓力固定器的上、下臂位置要正確，防止誤入椎間隙，裝有植骨的椎間融合器放置要當(dāng)；壓力固定器與椎體前緣要緊密貼合，徹底切除椎體前緣增生骨贅；保證頸椎的正常曲度與椎間高度，通過(guò)頸椎壓力固定器與椎間融合器的結(jié)合使用，更好地適應(yīng)了單間隙頸椎病與椎間盤突出，但使用中也存在一定的局限，例如醫(yī)療費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)重，通過(guò)植入融合治療后，若進(jìn)行再翻修治療極為困難，且有一定的禁忌證，如椎體骨質(zhì)疏松患者，或者是有嚴(yán)重感染患者，均不可使用該方法治療［7］。本組研究表明頸椎前路減壓術(shù)同時(shí)采用ZERO-P椎間融合器配合頸椎壓力固定器，安全，快捷，頸椎穩(wěn)定良好，骨性融合效果滿意，值得臨床推廣。

［1］ 李宏偉，鮑達(dá)，葛彥虎，等．生物椎間融合器與鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)置入對(duì)鄰近頸椎間盤的影響．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(52)：9823-9825.

［2］ 簡(jiǎn)國(guó)堅(jiān)，陳峰嶸，林金堆，等．Zero-P系統(tǒng)在外傷性頸椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(9)：61-62.

［3］ 馬志兵，馮虎，袁峰．頸椎前路減壓固定融合術(shù)后鋼板固定位置對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：201-204.

［4］ 楊月舟，徐耀增，獨(dú)行業(yè)，等．頸椎前路一體化鋼板椎間融合器置入后與頸椎生物力學(xué)環(huán)境的匹配．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(9)：1583-1587.

［5］ 劉勇，陳亮，顧勇，等．兩種前路減壓植骨融合并鈦鋼板置入內(nèi)固定治療相鄰兩個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病的比較．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(4)：597-601.

［6］ 毛兆光，巫慶新，徐生根，等．頸椎間融合器前路融合術(shù)治療外傷性頸椎間盤突出癥的臨床研究．浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(4)：321-323.

［7］ 劉上樓，顧德毅，徐饒，等．應(yīng)用Zero-P頸椎融合器cage治療頸椎外傷合并脊髓型頸椎?。袊?guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(1)：85.