張開(kāi)偉 陳久毅 徐遠(yuǎn)坤 陳順玲

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

張開(kāi)偉 陳久毅 徐遠(yuǎn)坤 陳順玲

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

目的觀察射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療復(fù)雜性、難治性腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的臨床療效及安全性。方法83例LDH患者，其中單純椎間盤(pán)突出者46例，通過(guò)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路經(jīng)皮穿刺到椎間盤(pán)后，運(yùn)用射頻儀分別從80℃-85℃-90℃進(jìn)行連續(xù)射頻靶點(diǎn)熱凝消融；另外37例患者為腰椎間盤(pán)突出合并鈣化、或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、或椎管輕度狹窄者，運(yùn)用射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)基礎(chǔ)上，再聯(lián)合脈沖射頻治療4個(gè)周期。結(jié)果兩組病例的臨床療效均明顯改善，兩種治療方法均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥的療效較滿(mǎn)意，是一種安全性較高且適用證更寬的微創(chuàng)治療方法。

射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)；脈沖射頻；復(fù)雜性；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的骨科常見(jiàn)疾病，其治療方式較多，目前射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)是治療LDH的一種療效好、費(fèi)用低、痛苦少、住院周期較短的微創(chuàng)技術(shù)。但射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)只適應(yīng)于單純椎間盤(pán)突出癥，對(duì)于合并鈣化、或椎管狹窄、關(guān)節(jié)突及增生等較復(fù)雜，對(duì)難治性的椎間盤(pán)突出癥又不能耐受開(kāi)放式手術(shù)的患者療效不佳。我科自2011年8月起運(yùn)用射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)并脈沖射頻的聯(lián)合技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

83例腰椎間盤(pán)突出病例，按病情程度及治療方法分2組，其中單純椎間盤(pán)組（射頻靶點(diǎn)熱凝消融組，A組）46例，男21例，女25例，年齡32～71歲，病程3個(gè)月～13年，椎間盤(pán)突出累計(jì)62節(jié)，其中24節(jié)L4～5，29節(jié)L5～S1，9節(jié)L3～4；復(fù)雜性椎間盤(pán)突出組（射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)聯(lián)合脈沖射頻，B組）37例，男16例，女21例，年齡39～76歲，病程2～17年，椎間盤(pán)突出累計(jì)54節(jié)，其中25節(jié)L4～5，22節(jié)L5～S1，7節(jié)L3～4，均不同程度合并有椎間盤(pán)或后縱韌帶鈣化、椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚等。兩組患者在性別、年齡、病變部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在病程上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)術(shù)前腰部CT或MRI確定病變部位、選擇穿刺入路及方向并計(jì)算進(jìn)針的深度。俯臥位，腹部墊薄枕以增大椎間隙便于穿刺。在C型臂下確定皮膚穿刺點(diǎn)并作標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾后，選用22G/97mm的穿刺針，從小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路刺入黃韌帶后，C型臂正側(cè)位以確認(rèn)穿刺針位置及方向，并穿刺至椎間盤(pán)內(nèi)。A、B組均先采用北京北琪R-2000B溫控射頻熱凝儀行連續(xù)射頻熱凝治療，測(cè)試得阻抗值確認(rèn)在椎間盤(pán)內(nèi)后，分別進(jìn)行100Hz、高頻電流2mA及2Hz、低頻電流2mA的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)刺激，以確認(rèn)毀損區(qū)內(nèi)無(wú)神經(jīng)存在。選擇連續(xù)射頻模式，依次從80℃、85℃熱凝治療各二個(gè)周期、90℃行4個(gè)周期射頻熱凝治療。A組術(shù)畢拔出穿刺針、敷料貼敷。B組在連續(xù)射頻熱凝術(shù)后，退針到椎管內(nèi)于神經(jīng)周?chē)?，選擇脈沖射頻模式，患者自訴感覺(jué)到受累神經(jīng)下肢支配區(qū)麻木后，于42℃、電流3mA、頻率2Hz、脈寬20ms下行脈沖射頻治療4個(gè)周期，拔針并貼敷。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1d，并常規(guī)給予脫水3d，臥床休息3d后腰圍保持下逐步負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。腰腿痛采用VAS評(píng)分；臨床療效按照改良Macnab[1]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判（優(yōu)：疼痛消失、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙、恢復(fù)正常工作與活動(dòng)；良：疼痛消失、能做輕工作；可:癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術(shù)治療）。安全性評(píng)價(jià)：觀察術(shù)后主要并發(fā)癥：包括術(shù)后疼痛加劇、神經(jīng)損傷、椎間盤(pán)炎、低顱壓（頭痛、惡心）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)價(jià)

射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療組與單純的射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)組相比，其腰腿痛的VAS評(píng)分術(shù)前較術(shù)后均有明顯改善，其數(shù)值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但A組及B組兩者相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩種治療方法均有較好的緩解腰腿痛的作用。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)

按改良Macnab療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，B組的優(yōu)良率達(dá)70.3%，A的優(yōu)良率為71.7%，說(shuō)明兩種治療方法均不錯(cuò)。兩種方法臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（χ2=2.36，P＞0.05），說(shuō)明單純射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)對(duì)單純腰椎間盤(pán)突出癥不失為一種理想的治療方法，而即使射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療針對(duì)的是難治性、復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥，其臨床效果依然較滿(mǎn)意。

2.3 安全性評(píng)價(jià)

不論射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合脈沖射頻治療組還是單純射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)組，兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.1%及8.7%，且均未發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷、椎間隙感染等重要并發(fā)癥，說(shuō)明兩種微創(chuàng)手術(shù)方法均具有較高的安全性。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是一種以椎間盤(pán)退變?yōu)槭紕?dòng)因素的骨科常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是突出物的機(jī)械性壓迫及化學(xué)炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)根所致。射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)是一種日漸得到推廣使用的治療LDH的微創(chuàng)手術(shù)方法，其工作原理是利用射頻的高頻交流電在椎間盤(pán)內(nèi)電極周?chē)纬呻x子場(chǎng)，使骸核中水分子共振而產(chǎn)熱，高能量的離子微粒切斷了組織中分子間的連接，使得椎間盤(pán)髓核組織變性、凝固、收縮，最終通過(guò)減少體積以達(dá)到解除突出物對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫的目的，此外射頻執(zhí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)有修復(fù)作用、且對(duì)已經(jīng)形成的神經(jīng)根水腫及神經(jīng)周?chē)牡难仔苑磻?yīng)起到抑制的作用[2，3]，因此射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)能通過(guò)根除LDH的病因而達(dá)到治療效果。A組施行單純射頻消融術(shù)后71.7%的優(yōu)良率也驗(yàn)證了其臨床療效。但射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)由于作用的靶點(diǎn)在于突出的椎間盤(pán)組織，因此該手術(shù)方法也局限于單純的椎間盤(pán)突出癥，對(duì)一些難治性、復(fù)雜性的腰椎間盤(pán)突出癥，如于椎間盤(pán)突出物鈣化、椎管狹窄、明顯骨質(zhì)增生、黃韌帶及后縱韌帶肥厚和鈣化者不能達(dá)到有效的消融目的。

臨床上一部分難治性或復(fù)雜性L(fǎng)DH患者，拒絕或不能耐受椎間盤(pán)摘除、椎管減壓并后路釘棒固定等開(kāi)放式手術(shù)，此類(lèi)患者往往保守治療，緩解疼痛是這類(lèi)患者最現(xiàn)實(shí)的治療需求。我科基于以上考慮，對(duì)此類(lèi)難治性或復(fù)雜性L(fǎng)DH采用了射頻靶點(diǎn)熱凝消融聯(lián)合脈沖射頻的手術(shù)方式，經(jīng)過(guò)與單純射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)的療效比較，證實(shí)與后者具有相似的臨床療效（優(yōu)良率為70.3%），對(duì)于腰腿痛的緩解效果滿(mǎn)意，而且安全性較高，本組病例中均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

射頻靶點(diǎn)熱凝消融聯(lián)合脈沖射頻的手術(shù)方式，在通過(guò)連續(xù)射頻靶點(diǎn)熱凝使突出的椎間盤(pán)加縮后，再將電極針回退到椎管內(nèi)神經(jīng)纖維周?chē)?，通過(guò)刺激神經(jīng)出現(xiàn)下肢神經(jīng)支配區(qū)麻木現(xiàn)象來(lái)驗(yàn)證電極針與神經(jīng)的關(guān)系，但應(yīng)避免電極針直接接觸神經(jīng)纖維而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。通過(guò)脈沖射頻的刺激來(lái)對(duì)受累神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)達(dá)到緩解疼痛的作用。關(guān)于脈沖射頻的治療機(jī)制目前不太明確，目前傾向于神經(jīng)毀損和射頻電場(chǎng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用[4]這兩種機(jī)制。Sluijter[5]最先初步證實(shí)脈沖射頻的工作原理是由射頻儀間斷發(fā)出的脈沖式電流傳導(dǎo)至電極針尖的前方神經(jīng)，并在神經(jīng)組織附近形成高電壓對(duì)神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，由于電極尖端溫度不超過(guò)42℃。因此不會(huì)導(dǎo)致蛋白凝固作用而破壞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)。也有國(guó)外學(xué)者通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：脈沖電流的波動(dòng)誘發(fā)了脊髓神經(jīng)元c-fos基因表達(dá)超過(guò)連續(xù)射頻電流的40倍的長(zhǎng)時(shí)程改變[6]；此外也有部分國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[7，8]：脈沖射頻雖然會(huì)導(dǎo)致大鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池增大、胞質(zhì)內(nèi)空泡的數(shù)量增加，但對(duì)于神經(jīng)節(jié)的形態(tài)及微觀結(jié)構(gòu)并不造成傷害，同時(shí)脈沖射頻也會(huì)導(dǎo)致明顯增加大鼠背根神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)痛覺(jué)的C纖維和Aδ纖維中轉(zhuǎn)錄激活因子-3的表達(dá)[9]，這些學(xué)說(shuō)可能是脈沖射頻調(diào)節(jié)神經(jīng)而緩解疼痛的主要原因。同時(shí)由于不對(duì)神經(jīng)造成結(jié)構(gòu)性損害，因此也是一種安全性極高的治療方法。本研究中兩組病例的術(shù)后并發(fā)癥中也印證了這一點(diǎn)。

綜上所述，射頻靶點(diǎn)熱凝消融聯(lián)合脈沖射頻術(shù)這一組合式治療方法，對(duì)于合并突出物鈣化、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶及后縱韌帶肥厚等難治性、復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥的療效滿(mǎn)意，安全性較高，對(duì)于不能耐受或拒絕開(kāi)放式手術(shù)的患者不失為一種較好的治療手段，擴(kuò)大了腰椎間盤(pán)突出癥采用射頻治療的適應(yīng)癥，值得在臨床中推廣運(yùn)用。但由于本組病例隨訪(fǎng)的時(shí)間相對(duì)較短，其確切的臨床療效尚需中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步明確。

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1671-8194（2013）15-0254-03