鄭寶娥

（江西省貴溪市人民醫(yī)院，江西 貴溪 335400）

膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺的觀察及護理

鄭寶娥

（江西省貴溪市人民醫(yī)院，江西 貴溪 335400）

目的 本文主要是在腹腔鏡膽管切開取石術(shù)后，出現(xiàn)的并發(fā)癥膽瘺在臨床中觀察及護理對策的探討。方法 對我院 10 例患者實施膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺進行回顧性地分析。結(jié)果 所有的患者均痊愈出院。結(jié)論 膽總管切開取石術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但仍存在并發(fā)癥，護理人員應(yīng)嚴密觀察病情，加強護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極有效措施是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

膽總管切開取石術(shù)；膽瘺；觀察；護理

發(fā)生在膽總管內(nèi)的結(jié)石就被稱為膽總管結(jié)石，發(fā)生部位大部分在膽總管的中下段。膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。膽總管切開取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石常用的手術(shù)方式之一，是一項微創(chuàng)的膽道外科新技術(shù)。膽總管切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但也有并發(fā)癥發(fā)生，其中膽瘺是膽總管切開取石術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥，不容忽視，若是沒有給予及時有效的處理，則會導(dǎo)致嚴重的后果，甚至可能造成死亡?，F(xiàn)對我院2008年9月至2011年4月出現(xiàn)的10例膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺，對癥護理，取得了良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院發(fā)生術(shù)后膽瘺10例，其中女患者4例，男患者6例，年齡48～68歲，平均年齡為（56.2±3.2）歲。該10例患者中同時伴有糖尿病和高血壓的患者有3例，占30.0%；同時伴有肝功能受損以及低蛋白血癥有2例，占20.0%。

1.2 膽瘺發(fā)生的原因

由于患者的多數(shù)是年老體弱，術(shù)后瘺道形成不良可能會造成膽瘺的發(fā)生；若沒有正確選擇T管位置，則亦可能導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生；若采用粗針大線進行傷口縫合，則會在細小的針眼處發(fā)生膽汁滲漏；結(jié)石未清理干凈，導(dǎo)致膽管引流不暢，而引起了膽管梗塞和T管周圍漏[1]；若術(shù)后沒有穩(wěn)當固定T管，患者在睡覺或劇烈運動都可能導(dǎo)致T管脫落，從而造成膽瘺等發(fā)生。

1.3 方法

對于并發(fā)膽瘺的患者，給予其半臥位，禁食、補充營養(yǎng)、血漿、胃腸減壓、抗生素運用、白蛋白、氨基酸等治療，并且給予患者B超等輔助檢查對腹腔積液進行觀察，對膽瘺發(fā)生的位置與程度采用T管造影的方法明確，使T館和腹腔引流管保持通暢，便于引流。

2 結(jié) 果

我院膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺10例，均痊愈出院。

3 護理對策

3.1 飲食護理

膽瘺在早期需要給予禁食，胃腸持續(xù)減壓，同時勻速將生長抑素微泵注入，在禁食期間采用靜脈高營養(yǎng)，病情有好轉(zhuǎn)的時候需要對飲食盡快回恢復(fù)，由流質(zhì)飲食逐步向普通飲食過度，少量多餐。

3.2 活動護理

患者在發(fā)生膽瘺后需要給予其半臥位或右側(cè)臥位，從而使膽汁積聚膈下的情況得到防止。早期主要是給予患者臥床休息，在床上指導(dǎo)其進行一些簡單的肢體運動，為防止膽瘺加重，需要避免劇烈運動，協(xié)助患者進行定期翻身。當膽瘺情況好轉(zhuǎn)后，多鼓勵患者下床活動，預(yù)防了壓瘡和肺部感染。

3.3 病情觀察

護理人員要經(jīng)常巡視病房，與患者交流溝通，和諧護患關(guān)系，嚴密監(jiān)測生命體征，引流液的顏色和排出量，同時需要對腹部體征變化進行觀察，觀察其是否存在腹痛、腹脹、壓痛，皮膚及鞏膜是否發(fā)生黃染，觀察敷料中是否存在有膽汁樣的內(nèi)容物，腹部體征是對是否有膽汁腹膜炎存在進行進行反應(yīng)的重要依據(jù)[2]。出現(xiàn)這些癥狀表現(xiàn)，不容忽視，應(yīng)及時通知醫(yī)師對癥處理，密切觀察患者血生化指標變化，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

3.4 用藥護理

①抗生素：遵醫(yī)囑合理使用三聯(lián)抗生素。②生長抑素：常用的和寧或思他寧，可減少胃液和膽汁分泌，促進膽瘺口愈合。常見的不良反應(yīng)：頭暈、嘔吐、惡心、過敏。③靜脈高營養(yǎng)：嚴密無菌操作，因為營養(yǎng)液濃度高、成分多，對血管影響大，易感染。④補充膠體⑤護肝：由于手術(shù)以及并發(fā)癥的影響，使肝功受到不同程度損傷。

3.5 心理護理

患者因為腹痛、高熱，導(dǎo)致心情低落、情緒緊張，術(shù)后并發(fā)癥讓患者難以接受。醫(yī)護人員應(yīng)該耐心和藹向患者解釋膽瘺的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后過程，讓患者充分了解病情，讓患者相信我們，從而放下思想包袱，消除疑慮，積極主動的配合治療與護理，促進早日康復(fù)出院。

3.6 引流管的護理

控制感染和建立充分、通暢的引流是膽瘺最基本的治療原則，在術(shù)后一般放置胃管、引流管和T管。將漏出的膽汁引流出是進行治療的重要方法，因此必須保持引流通暢、牢固引流管，在活動或睡覺時要多加注意，預(yù)防打折、脫落。

3.7 皮膚護理

膽瘺患者均有發(fā)熱癥狀，應(yīng)提供充足的水分，保持床單位的整潔干燥，及時給予擦身、更衣，做好皮膚以及口腔護理。在引流管周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛、熱等炎癥表現(xiàn)，可以用生理鹽水擦拭，以防引流液造成皮膚感染。

4 討 論

開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，盡量采用纖維膽道鏡置入肝內(nèi)外膽管檢查和取石。它具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、住院時間短、痛苦小等優(yōu)點，讓患者放心滿意。但由于種種因素的影響，使膽總管切開取石術(shù)后有并發(fā)癥出現(xiàn)。據(jù)調(diào)查，術(shù)后并發(fā)膽瘺的發(fā)生率在1.4%～8.2%，膽瘺發(fā)生率雖不高，但必須得當處理。膽總管結(jié)石手術(shù)，主刀醫(yī)師必須經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練，在術(shù)中有效利用纖維膽道鏡探查取石。同時，護理人員要高度重視術(shù)后的護理，嚴密監(jiān)測患者的病情變化情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)師，對癥處理。早期的膽瘺的處理關(guān)系著后期治療的效果，必須對患者病情與膽瘺程度的正確評估，給予患者有效的指導(dǎo)。

[1]屠巍巍.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽瘺的診療進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):92-93..

[2]范淑君.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺的觀察及護理[J].護士進修雜志,2012,27(1):27.

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