孫 鵬

吉林省琿春市礦業(yè)集團公司總醫(yī)院，吉林 琿春 133300

73例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療體會

孫 鵬

吉林省琿春市礦業(yè)集團公司總醫(yī)院，吉林 琿春 133300

目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療效果，踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方法和內(nèi)固定技術(shù)要點。方法：觀察73例經(jīng)手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折病例的臨床資料和手術(shù)方法進行分析、總結(jié)。其中單純內(nèi)踝骨折15例，單純外踝骨折6例，內(nèi)外踝骨折36例，內(nèi)外后踝骨折16例，伴下脛腓關(guān)節(jié)分離24例?；颊咄怩拙捎媒馄输摪骞潭?；內(nèi)踝：59例采用空心拉力釘固定，10例采用可吸收螺釘固定；后踝：均采用空心拉力釘固定；下脛腓聯(lián)合采用單枚螺釘或拉力釘經(jīng)或不經(jīng)鋼板孔固定。結(jié)果：術(shù)后回訪6～24個月，骨折愈合良好，依據(jù)Olerud評分方法，優(yōu)55例，良10例，可8例；優(yōu)良率89.0%。發(fā)生淺層感染5例，1例因術(shù)后4周過早負重致下脛腓關(guān)節(jié)螺釘折斷。結(jié)論：術(shù)前的全面評估 （三維CT＋平掃有利于準確的評估），正確的手術(shù)方法和復位固定順序，合適的手術(shù)入路和固定方法，早期合適的功能練習是提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)療效和功能恢復的關(guān)鍵。

踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；療效評價

1 材料與方法

1.1 一般資料 73例中，男59例，女14例；年齡18～55歲，平均33歲；其中開放性損傷11例。致傷原因：礦井下壓砸傷55例，扭傷10例，交通傷6例，高處墜落傷2例。按照Lange-Hansen分型，旋后外旋型46例，旋前外旋型17例，旋前外展型10例。受傷至入院時間1h～7d，平均6.7h。

1.2 手術(shù)時機 Konvath等［1］對105例踝關(guān)節(jié)骨折在傷后5天內(nèi)手術(shù)和97例在傷后5天以后手術(shù)者進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在并發(fā)癥、復位程度、關(guān)節(jié)活動范圍及手術(shù)時間方面沒有明顯差別。踝關(guān)節(jié)骨折后，首先出現(xiàn)軟組織血腫，然后出現(xiàn)軟組織腫脹。若患者就診時，尚未出現(xiàn)軟組織腫脹，應盡早安排完善檢查，6～8小時內(nèi)急診手術(shù)。如軟組織腫脹明顯，可以先給予冷敷，患肢抬高，應用消腫藥物等治療，待腫脹消退，皮膚推按出現(xiàn)褶皺時手術(shù)，一般不超過傷后10天。

1.3 手術(shù)方法 三踝骨折常規(guī)固定順序為后踝、外踝、下脛腓聯(lián)合和內(nèi)踝。后踝可于內(nèi)踝下偏后側(cè)弧形切口或外踝后側(cè)切口入路顯露固定，建議外踝鋼板固定避免外踝上切口，因外踝皮膚較薄，直接外踝上切口鋼板易頂壓皮膚致術(shù)后皮壞死。后踝骨折塊超過1/4關(guān)節(jié)面均予以空心拉力釘固定，外踝用5～8孔解剖鋼板置于外側(cè)固定，內(nèi)踝骨折骨塊使用空心拉力螺釘或可吸收螺釘固定。對于下脛腓聯(lián)合分離，將下脛腓關(guān)節(jié)復位，在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，踝關(guān)節(jié)面上2～3cm平行脛距關(guān)節(jié)面并向前傾斜30°，踝關(guān)節(jié)處于中立位或背伸5°，用一枚3.5mm或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)鋼板或單獨貫穿三層皮質(zhì)固定。術(shù)后三天開始踝關(guān)節(jié)被動屈伸功能練習，內(nèi)踝可吸收螺釘固定的術(shù)后石膏托固定三周后功能練習。術(shù)后6周拄拐部分負重練習，術(shù)后8周取出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘。

2 結(jié)果

隨訪6～24個月，術(shù)后4～6周可見骨痂生長，術(shù)后12～24周均達到臨床愈合。本組有5例出現(xiàn)切口淺層感染，經(jīng)抗炎換藥治療后切口均愈合。1例過早負重致下脛腓關(guān)節(jié)螺釘折斷，患者拒絕繼續(xù)治療。依據(jù)Olerud評分方法，優(yōu)55例，良10例，可8例；優(yōu)良率89.0%。未見骨折不愈合，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，8例有輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，部分功能受限。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折的復位固定順序 三踝骨折的復位固定順序目前尚存在爭議，臨床上依具體情況順序也有出入。張氏［2］認為后踝總是通過下脛腓后韌帶和關(guān)節(jié)囊與腓骨下段相連，因此三踝骨折的合理固定順序是后踝、外踝、內(nèi)踝。后踝的骨折往往是由于下脛腓聯(lián)合后韌帶緊張牽拉，同時受到距骨的撞擊所致，而后踝骨折常伴有距骨后脫位，只有將其復位固定，下脛腓后韌帶松弛，才有利于外踝和腓骨的復位。新觀點認為最重要的是遵循盡可能恢復腓骨解剖形態(tài)和長度，以及恢復踝穴的正常結(jié)構(gòu)的基本原則，而不應過分強調(diào)和機械遵循某種復位順序，具體手術(shù)中采用哪種順序固定應根據(jù)術(shù)者對局部解剖的認識及經(jīng)驗。本研究認為先固定外踝，恢復腓骨的長度和外翻角，抵消距骨對外踝的部分向外壓應力，有利于關(guān)節(jié)的復位及穩(wěn)定。其次固定內(nèi)踝，可避免內(nèi)踝和后踝的螺釘絞索重復打孔。此外旋后內(nèi)收型損傷距骨內(nèi)翻，常造成踝穴內(nèi)上角的壓縮，此時應先復位固定內(nèi)踝，利用距骨向外的移位顯露修復踝穴內(nèi)上角的損傷，如先復位固定外踝勢必對內(nèi)踝損傷的處理造成影響。

3.2 骨折脫位診斷 術(shù)前清晰的影像學資料對骨折診斷、手術(shù)入路和內(nèi)固定方法設計提供依據(jù)。通常憑借前后位及側(cè)位X線片診斷踝關(guān)節(jié)骨折。但是X線片為平面圖像，對足踝部骨折進行全面診斷很困難。螺旋CT的三維重建和平掃能很好地顯示脛骨和距骨的對應關(guān)系，對判斷踝關(guān)節(jié)脫位方向、程度有很大的幫助，對觀察骨折塊的移位方向，程度及轉(zhuǎn)動情況也同樣適用。尤其對于后踝骨折的診斷更有臨床意義，能更好的做出術(shù)前評估，決定手術(shù)方式。

3.3 手術(shù)必要性及時機 踝關(guān)節(jié)為人體最大的負重屈戍關(guān)節(jié)，三踝和內(nèi)外側(cè)韌帶恰好組成類似環(huán)形結(jié)構(gòu)，如環(huán)形結(jié)構(gòu)的任何兩處發(fā)生斷裂，踝關(guān)節(jié)運動都有失穩(wěn)可能。無論何種類型骨折，均要求脛骨下端踝穴與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致，而且要求內(nèi)、外踝恢復其正常生理斜度，以適應距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，達到解剖復位［3］。Hoiness等［4］統(tǒng)計，傷后8 h與傷后5 d行手術(shù)治療的患者切口一期愈合率有明顯差異。如不能急診手術(shù)，應局部冷敷，患肢抬高，給予消腫藥物。待腫脹消退，皮膚推按出現(xiàn)褶皺時手術(shù)，一般不超過傷后10天。

3.4 內(nèi)固定物的選擇踝關(guān)節(jié)骨折視具體情況一般采用螺釘、克氏針或張力帶及鋼板固定［5］。近幾年，鈦合金的螺釘、鋼板，鎖定鋼板和可吸收螺釘?shù)膹V泛應用，具有相容性好和自行吸收等優(yōu)點，避免了二次手術(shù)。外踝的解剖鋼板和鎖定鋼板的應用使固定更加牢固，內(nèi)踝的空心釘固定便于保持復位，避免了復位過程中因鉗夾引起的骨折碎塊的劈裂。

3.5 術(shù)后康復 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易出現(xiàn)的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關(guān)節(jié)活動受限［6］。早期適合的功能練習對于踝關(guān)節(jié)功能的恢復至關(guān)重要。紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進滲出的吸收，對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。熱水浴可有效軟化瘢痕，防止粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能鍛煉的開始時間，多數(shù)學者主張早期活動，而且方法較多。經(jīng)長期臨床觀察認為在堅強的內(nèi)固定情況下，術(shù)后3d開始被動屈伸練習，術(shù)后6周開始部分負重，定期復查待骨折愈合后完全負重。

［1］Konvath G，Karges D，Watson JT，et al.Early versus delayed treatment of severe ankle fracture：a comparison of results.J Orthop Trauma，1995，9：377.

［2］張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：61.

［3］梁軍，于建華，鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療 ［J］.中華骨科雜志，2002，22：603－607.

［4］Hoiness P，Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay：a review of 84 closed ankle fractures［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6－9.

［5］Bonnin JG..Injuries to the ligaments of the ankle［J］.J Bone Joint Surgery，1965，47：690.

［6］姜保國，張殿英，傅忠國等.踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及術(shù)后康復治療 ［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，11：435－436.

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1007－8517（2013）14－0103－02

2013.04.29）