覃小武 韋東 李林峰 張海

廣西壯族自治區(qū)柳州市柳江縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545100

脛腓骨骨折屬骨科常見病，積極的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)骨折端的對(duì)位對(duì)線和穩(wěn)定，早期進(jìn)行傷肢功能鍛練，促進(jìn)骨折愈合及肢體功能恢復(fù)。近年來帶鎖髓內(nèi)釘在治療長(zhǎng)骨干骨折方面顯示出其明顯優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨干骨折的治療，同時(shí)也出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、骨不連、主釘及鎖釘松動(dòng)斷裂、術(shù)中及術(shù)后再骨折等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，我科自2007年4月至2011年10月采用微創(chuàng)技術(shù)小切口有限適度擴(kuò)髓治療脛骨干骨折54例，取得滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例，男32例，女22例，年齡18～76歲，平均36.2歲。新鮮骨折49例，陳舊性骨折5例;閉合性骨折40例，合并同側(cè)腓骨骨折8例，開放性骨折14例，合并同側(cè)腓骨骨折4例;左側(cè)29例，右側(cè)25例;摔傷11例，高處墜落傷7例，車禍傷28例，重物砸傷8例;中段骨折26例，中上段骨折16例，中下段骨折12例。按AO長(zhǎng)管狀骨折綜合分類［1］：A2型2例，B2型10例，B3型12例，C1型12例。C2型3例，C3型15例;受傷距手術(shù)時(shí)間：4小時(shí)～10天，平均3.2天。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行骨折手法簡(jiǎn)單整復(fù)，皮套牽引，如果傷肢腫脹嚴(yán)重，予跟骨骨牽引，布朗氏架抬高傷肢。I～I(xiàn)I度開放性傷口充分清創(chuàng)I期縫合，把開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，應(yīng)用抗生素抗炎治療，待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后手術(shù)。手術(shù)均在硬膜外麻或腰麻下進(jìn)行。取仰臥位，大腿部氣壓止血帶止血，以骨折端為中心，取前外側(cè)縱形切口長(zhǎng)約3～5cm，沿脛前肌間隙進(jìn)入骨折端，如粉碎性骨塊長(zhǎng)，難以復(fù)位，可向兩側(cè)適當(dāng)延長(zhǎng)，顯露骨折端后，清除骨折端嵌鈍軟組織，盡量不剝離骨折端及骨碎塊骨膜。直視下行骨折復(fù)位，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位不穩(wěn)定大骨塊以鋼絲捆扎固定，穩(wěn)定大骨塊以可吸收線捆扎固定，復(fù)位后骨折端以復(fù)位鉗臨時(shí)固定。屈曲膝關(guān)節(jié)9°以上，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣上方取一縱形切口長(zhǎng)約3cm，縱形切開髕韌帶，分離顯露脛骨平臺(tái)，在平臺(tái)關(guān)節(jié)面下1cm以開口器向脛骨髓腔開口，開口直徑在12mm以上并深至近端髓腔，清除開口時(shí)產(chǎn)生的松質(zhì)骨骨碎屑并保留于生理鹽水濕紗布內(nèi)，首先用直徑8mm擴(kuò)髓器從平臺(tái)入口順脛骨髓腔軸線進(jìn)入順行手動(dòng)擴(kuò)髓，每次擴(kuò)髓增加1mm，擴(kuò)髓深度必須經(jīng)過骨折遠(yuǎn)端髓腔并止于內(nèi)踝尖上2cm以上，感覺松緊適度為宜，測(cè)量?jī)?nèi)踝尖上2cm至平臺(tái)入口髓腔長(zhǎng)度，以此長(zhǎng)度或稍短長(zhǎng)度作為植入髓內(nèi)釘主釘長(zhǎng)度。選擇帶瞄準(zhǔn)器連接桿較最后一次擴(kuò)髓直徑小1mm并與測(cè)量長(zhǎng)度一致或稍短主釘自開口處順行手推插入髓腔，使主釘尾部在平臺(tái)關(guān)節(jié)面下1cm以內(nèi)。裝上鎖釘瞄準(zhǔn)器，分別鎖入近端及遠(yuǎn)端鎖釘各二枚。沖洗切口，骨缺損大于5mm，取自體髂骨植骨，在骨折端植入原松質(zhì)骨骨碎屑，置引流管一根，分層縫合關(guān)閉切口。合并腓骨骨折，C型臂X線透視對(duì)位不良者，取骨折端小腿外側(cè)縱形切口，重建鋼板內(nèi)固定，然后切口無菌彈力繃帶包扎，不用石膏托外固定。

2 結(jié)果

本組54例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～18月，平均7.8月。評(píng)定按馬元璋［2］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)39例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.6%。差的1例為中下段粉碎性骨折，骨折周圍軟組織損傷重，術(shù)后病人懼痛，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，不能有效配合功能鍛煉。39例12周后X線片顯示骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，15例顯示骨痂生長(zhǎng)少，改持拐不全負(fù)重逐漸離拐完全負(fù)重，6周后復(fù)查X線片13例顯示骨折端見明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊。另2例術(shù)后6月余復(fù)查X線片顯示骨折端見骨折愈合。骨折愈合時(shí)間2.8～6.2月，平均3.3月。6例切口淺部感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，無深部感染、骨髓炎發(fā)生，無骨不愈合及畸形愈合，無脛骨平臺(tái)及骨干劈裂骨折，無骨折端及膝關(guān)節(jié)疼痛，無主釘及鎖釘斷裂或退出，無下肢旋轉(zhuǎn)畸形、短縮，無脂肪栓塞、靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征等骨折并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 脛骨骨折是骨科常見病，有時(shí)合并同側(cè)腓骨骨折，多為高能量損傷。治療方法較多，如牽引、石膏托或小夾板外固定治療，因骨折難以達(dá)到并維持有效對(duì)位，患肢不能早期功能鍛煉，并發(fā)癥多，致殘率高;切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，手術(shù)切口創(chuàng)傷大，剝離骨膜多，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞大，偏心性固定產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用使骨折端缺乏足夠的軸向應(yīng)力刺激，不利于骨折愈合，而且可能形成鋼板部位骨折段骨質(zhì)疏松，降低骨質(zhì)強(qiáng)度，取內(nèi)固定后易發(fā)生再次骨折。若鋼板對(duì)側(cè)有骨缺損或間隙，肌肉的收縮應(yīng)力或骨折未愈合前負(fù)重，鋼板承受應(yīng)力過大，鋼板、螺釘可能彎曲，甚至斷裂，造成內(nèi)固定失效。外固定支架損傷小，但日常護(hù)理、調(diào)節(jié)較繁瑣，容易造成釘?shù)栏腥荆m合使用于II度以上開放性骨折。

3.2 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，屬中心型內(nèi)固定，符合骨的生物力學(xué)原理，它能有效維持骨的負(fù)重力線，骨折遠(yuǎn)近端鎖釘能有效控制骨的縮短和旋轉(zhuǎn)，維持骨長(zhǎng)度，保證骨折的對(duì)位對(duì)線及相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)中不用剝離或少剝離骨膜，保護(hù)骨折周圍的血運(yùn)，能夠滿足早期功能鍛煉的要求，有效控制了鋼板內(nèi)固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，它屬于一種彈性固定，能有效促進(jìn)骨折愈合。大量實(shí)踐報(bào)道證明帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有極高的骨折愈合率，是四肢長(zhǎng)管狀骨骨折的首選治療方法。每種內(nèi)固定的選擇，必須具備其良好適應(yīng)證，如果適應(yīng)證選擇不當(dāng)，將帶來一系列不良結(jié)果，以至于手術(shù)失敗。對(duì)于脛骨干骨折而言，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)淖罴堰m應(yīng)征是脛骨平臺(tái)下及踝穴上至少6cm以上骨折。

3.3 理想的復(fù)位是骨折愈合及恢復(fù)肢體功能的必備條件之一，骨折端周圍良好的血液灌注是骨折正常愈合的保證。為了便于復(fù)位，采用長(zhǎng)切口顯露骨折端，剝離難以復(fù)位的骨折端及骨碎塊骨膜，嚴(yán)重破壞骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，使骨折難以愈合甚至不愈合，無血運(yùn)的骨碎塊有成為死骨可能。骨折長(zhǎng)期不能愈合，不能早期進(jìn)行傷肢功能鍛練，影響生活質(zhì)量及傷肢功能恢復(fù)，骨折未有效愈合前進(jìn)行傷肢功能鍛練，特別是負(fù)重功能鍛練，主釘及鎖釘承受應(yīng)力過大，容易使主釘或鎖釘折斷，甚至使內(nèi)固定失效。所以，骨折端的有效對(duì)位及血流灌注至關(guān)重要。隨著微創(chuàng)理念、技術(shù)的不斷發(fā)展，很多骨科同道們主張閉合穿釘，不擴(kuò)髓，盡可能保護(hù)骨折端內(nèi)外血運(yùn)，并取得了一定的治療效果;筆者認(rèn)為，良好的手術(shù)效果決定于手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)時(shí)機(jī)、微創(chuàng)、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)指導(dǎo)等。本組54例脛骨干骨折，均采用微創(chuàng)小切口、有限適度手動(dòng)擴(kuò)髓治療，取得92.6%的優(yōu)良率，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，分析總結(jié)如下。

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 脛骨干骨折后，多伴周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至形成開放性骨折，部分病人伴有其他系統(tǒng)如顱腦、心肺、腹部的損傷等。骨折往往移位明顯，特別是粉碎性骨折。骨折早期得到良好處理，有利于骨折二期處理及恢復(fù)肢體功能，多數(shù)學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)［3］。所以，患者入院后，筆者首先給予必要的手法簡(jiǎn)單整復(fù)和牽引復(fù)位，能緩解患者疼痛，減輕或解除骨折移位后對(duì)周圍軟組織的壓迫，復(fù)位損傷、卷曲的血管，恢復(fù)改善骨折端血運(yùn);I～I(xiàn)I度開放性傷口給予充分清創(chuàng)I期縫合，早期清創(chuàng)是減少開放性骨折深部感染，恢復(fù)患肢功能的必要條件［4］，并早期運(yùn)用抗生素治療，有效控制感染擴(kuò)散;嚴(yán)重腫脹的傷肢，予布朗氏架抬高，促進(jìn)靜脈回流，有利于腫脹消退，防止深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生。同時(shí)積極治療其他合并癥和基礎(chǔ)病，有利于骨折的后期處理。

3.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 骨折后骨折端周圍軟組織損傷腫脹明顯，特別是多發(fā)傷患者，機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)，形成全身炎性反應(yīng)綜合征 (SIRS)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行髓內(nèi)固定，會(huì)增加肺栓塞和脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)加重骨折周圍軟組織損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組5例單純骨折，骨折周圍軟組織損傷腫脹輕微，除選擇了4～8小時(shí)急診手術(shù)外，其他病例均在生命體征平穩(wěn)，傷肢腫脹明顯減輕，無其他手術(shù)禁忌證后手術(shù)。開放性骨折病例體溫正常，傷口無紅腫、滲出等感染表現(xiàn)，血常規(guī)血紅蛋白及紅細(xì)胞正常，白細(xì)胞正常，C反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常后手術(shù)。大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)間在傷后3～7天。

3.3.3 手術(shù)體會(huì) 下肢長(zhǎng)管骨骨折的基本治療原則是良好的復(fù)位、牢靠固定及維持骨折周圍良好的血供，也就是維持骨折正常愈合的生物學(xué)環(huán)境，這樣才能使骨折良好愈合。筆者認(rèn)為，骨折端嵌鈍的軟組織是影響骨折愈合及愈合質(zhì)量的一個(gè)重要因素，所以骨折端嵌鈍的軟組織必須清除。閉合穿釘，對(duì)骨折端的干擾、破壞小，有利于骨折愈合，是理想的固定方法。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，多次的閉合復(fù)位，會(huì)造成骨折周圍軟組織多次再次損傷，不能清除骨折端嵌鈍軟組織，影響骨折愈合，而且增加手術(shù)、麻醉時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中還需要多次C型臂X線透視，增加X線對(duì)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員及病人的損害。對(duì)不穩(wěn)定骨折，作者不主張閉合穿釘，而是采用微創(chuàng)切口，直視下行骨折整復(fù)，軟組織損傷小，損傷范圍局限，對(duì)周圍血運(yùn)破壞小，縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間，并能充分清除骨折端嵌鈍軟組織，可充分利用擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑植入骨折端，促進(jìn)骨折愈合，取得了良好效果，并避免了X線對(duì)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員及病人的損害。微創(chuàng)小切口操作，有效維持骨折端愈合的生物學(xué)環(huán)境，54例中有6例切口淺部感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，無深部感染、骨髓炎發(fā)生。在主釘入口選取及擴(kuò)髓操作方面，作者采取屈曲膝關(guān)節(jié)90°以上，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣上方小切口進(jìn)入，在平臺(tái)關(guān)節(jié)面下1cm開口，充分清除開口產(chǎn)生的松質(zhì)骨骨碎屑，以免在開口處填塞卡壓，影響主釘插入，或游離于髕韌帶內(nèi)，造成膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至可能造成髕韌帶骨化，并利用此骨碎屑植骨。在擴(kuò)髓方面，有的學(xué)者主張擴(kuò)髓，認(rèn)為擴(kuò)髓時(shí)能使用更粗的髓內(nèi)釘，增加骨折端抗旋轉(zhuǎn)、折彎、剪切及其他應(yīng)力，骨折端穩(wěn)定性增強(qiáng)，擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨屑有內(nèi)植骨作用，促進(jìn)骨折愈合;有的學(xué)者不主張擴(kuò)髓，認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)破壞髓腔骨內(nèi)膜血運(yùn)，影響骨折愈合，擴(kuò)髓時(shí)髓腔壓力增高，脂肪栓塞發(fā)生率會(huì)增高等等。李衡［5］報(bào)道非擴(kuò)髓較擴(kuò)髓手術(shù)意外發(fā)生多;也有因?yàn)閿U(kuò)髓導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折、脛骨上段后側(cè)骨質(zhì)劈裂骨折、擴(kuò)髓器從髓腔內(nèi)穿出于髓腔外等并發(fā)癥的報(bào)道。Keating報(bào)道擴(kuò)髓遠(yuǎn)端鎖釘斷釘率9%，不擴(kuò)髓為29%，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓在骨折愈合率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛度等方面無明顯差異，擴(kuò)髓后6～8周可重建骨皮質(zhì)血供。筆者認(rèn)為，根據(jù)髓腔大小適度擴(kuò)髓是必要的，以擴(kuò)髓器通過髓腔狹窄部，感覺松緊適度為宜。有報(bào)道適度擴(kuò)髓對(duì)骨皮質(zhì)長(zhǎng)遠(yuǎn)血供影響不大［6］。如果不擴(kuò)髓植入了較細(xì)的髓內(nèi)釘，所能承受的應(yīng)力降低，髓內(nèi)釘與髓腔狹窄部位的間隙過大，難以維持骨折端穩(wěn)定，不利于骨折愈合，并容易疲勞折斷;為了追求能夠植入更粗的髓內(nèi)釘來提高骨折端的穩(wěn)定性而過度擴(kuò)髓，既損傷骨內(nèi)膜血運(yùn)，同時(shí)降低了骨皮質(zhì)厚度，帶來的結(jié)果是骨折端的不穩(wěn)定及再骨折。擴(kuò)髓時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，助手將脛骨平臺(tái)向前牽拉，使用手動(dòng)擴(kuò)髓，保持?jǐn)U髓器擴(kuò)髓方向與脛骨髓腔軸線一致，避免使用電動(dòng)及暴力擴(kuò)髓，避免了因?yàn)閿U(kuò)髓導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折、脛骨上段后側(cè)骨質(zhì)劈裂骨折、擴(kuò)髓器從髓腔內(nèi)穿出于髓腔外等意外。擴(kuò)髓深度必須經(jīng)過骨折遠(yuǎn)端髓腔并止于內(nèi)踝尖上2cm以上，以內(nèi)踝尖上2cm至平臺(tái)入口髓腔長(zhǎng)度作為植入髓內(nèi)釘主釘長(zhǎng)度，既能保持主釘有足夠長(zhǎng)度，使應(yīng)力分散，維持骨折端的穩(wěn)定性，又能避免主釘過長(zhǎng)進(jìn)入踝穴。王金成等［7］認(rèn)為，擊打髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔是造成醫(yī)源性骨折的外力因素，同時(shí)容易造成器械連接部松動(dòng)。筆者認(rèn)同這一觀點(diǎn)，所以主張插入髓內(nèi)釘，插入主釘時(shí)保持主釘軸線與髓腔軸線一致并輕度左右搖擺順行推入，不用暴力錘入，避免了髓內(nèi)釘尾部向前折彎設(shè)計(jì)形成的向后頂角頂壓撞擊脛骨平臺(tái)后側(cè)，造成平臺(tái)爆裂。主釘、鎖釘植入穩(wěn)定后，沖洗切口，伸直膝關(guān)節(jié)，在骨折端植入原松質(zhì)骨骨碎屑，促進(jìn)骨折愈合。如果合并腓骨骨折，脛骨骨折經(jīng)復(fù)位固定后，原對(duì)位不良的腓骨骨折，部分可自行復(fù)位。此時(shí)予C型臂X線透視，如果腓骨對(duì)位不良，取小腿外側(cè)縱形切口，重建鋼板內(nèi)固定。在處理骨折端骨碎塊時(shí)，作者盡可能不剝離骨碎塊骨膜及軟組織附著，使骨碎塊鑲嵌于骨折端，大骨塊及植入髂骨塊予可吸收線捆扎固定，盡可能不予鋼絲固定，減少不同金屬置入可能形成電位差，影響骨折愈合。脛骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘設(shè)計(jì)既可進(jìn)行靜力固定，又可進(jìn)行動(dòng)力固定，根據(jù)Wolinskyt認(rèn)為應(yīng)常規(guī)使用靜力固定的理論，說明靜力固定不增加骨不連發(fā)生率，所以作者均采用靜力固定方式。15例術(shù)后3月X線拍片提示骨痂生長(zhǎng)少，考慮持拐負(fù)重予骨折端軸向應(yīng)力不夠，予逐漸脫離拐杖完全負(fù)重鍛煉，6周后13例顯示骨折端見明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，另2例術(shù)后6月余復(fù)查X線片顯示骨折端見骨折愈合。

3.3.4 功能鍛煉 骨折后早期功能鍛煉至關(guān)重要，不同的治療階段，功能鍛煉的方式、強(qiáng)度不同。術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉所致疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼心理，不能配合，所以必須把功能鍛煉的重要性、必要性向患者說明清楚，使患者消除恐懼心理，配合鍛煉。筆者認(rèn)為功能鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，從輕到重、從弱到強(qiáng)。筆者在術(shù)前牽引下即鼓勵(lì)患者適度進(jìn)行大腿、小腿肌肉等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的伸屈功能鍛練，這是促進(jìn)消腫、防止深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征極為有效的方法，所以本組病例無深靜脈栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生。術(shù)后適度功能鍛煉能給予骨折端適度的應(yīng)力刺激，增加骨折局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，防止肌肉萎縮及髖、膝、踝等關(guān)節(jié)粘連，有效防止關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)。本組54例術(shù)后第一天，即開始進(jìn)行被動(dòng)的患肢各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，切口疼痛減輕后即開始進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，并主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，4周后開始扶拐下地不全負(fù)重鍛煉，12周后開始逐漸離拐完全負(fù)重鍛煉，但不做跳躍、持重物等增加下肢負(fù)重活動(dòng)，有效防止骨折端及鎖釘承受應(yīng)力過大而導(dǎo)致主釘、鎖釘?shù)乃蓜?dòng)退出，甚至折斷，X線拍片提示骨折線完全消失后進(jìn)行增加下肢負(fù)重活動(dòng)。隨訪51例傷肢功能恢復(fù)良好，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)130°以上，1例因懼痛，不能有效配合鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲約70°并跛行。

總之，采用小切口微創(chuàng)技術(shù)、適度擴(kuò)髓技術(shù)帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，不強(qiáng)求閉合復(fù)位穿釘，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后骨折愈合及肢體功能恢復(fù)良好，對(duì)于設(shè)備條件有限的基層醫(yī)院，注意掌握好手術(shù)適應(yīng)證，注意手術(shù)技巧，同樣可以取得良好的治療效果。

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