周海濤

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院，墊江408300）

搶救急性低鈉血癥致橋腦中央髓鞘溶解癥1例

周海濤

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院，墊江408300）

低鈉血癥；橋腦中央髓鞘溶解癥；醫(yī)案；護(hù)理

1 病例

患者，女，56歲。因“昏迷10+小時(shí)”于2012年6月22日入院?；颊哂锌诜a藥后嚴(yán)重腹瀉史。既往無(wú)高血壓、腦血管病、糖尿病、甲亢、腦外傷史及精神疾病病史。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏84次／min，呼吸23次／min，血壓134／80 mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)水腫，心、肺查體未見(jiàn)異常。腸鳴音活躍，無(wú)氣過(guò)水音。神經(jīng)科查體：淺昏迷，頸軟，雙側(cè)額紋一致，雙側(cè)眼裂大小正常，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼裂無(wú)增寬變窄，鼻唇溝正常。雙側(cè)上下肢肌力不能測(cè)出，肌張力伸直型增高，腱反射對(duì)稱亢進(jìn)，雙下肢病理征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

入院測(cè)白細(xì)胞9.71×109／l，中性粒細(xì)胞比值：78.2%，余無(wú)異常。血鈉108.4mmol／L，血氯：73.7mmol／L；甲狀腺功能、血鉀、血糖、血脂、肝腎功能未見(jiàn)異常。入院后當(dāng)天按急性低鈉血癥給予靜脈快速補(bǔ)3%氯化鈉25g，血鈉在4個(gè)小時(shí)內(nèi)升至134mmol／L，血氯升至93mmol／L?；颊呋杳猿潭燃又?，并出現(xiàn)超高熱，42℃，血壓測(cè)不出，再予冬眠合劑+冰毯、冰帽物理降溫及鼻飼管注入冰鹽水100ml，并予聚明膠肽+代血漿擴(kuò)溶及去甲腎上腺素輸注升血壓，2小時(shí)后患者體溫降致35～ 36℃，血壓升致110／70mmHg左右?；颊叱掷m(xù)深昏迷。住院24小時(shí)多次查血鈉、血氯均在正常水平，體溫維持在37℃左右，血壓漸平穩(wěn)，去甲腎上腺素遞減致停藥，患者血壓穩(wěn)定于110／70mmHg左右，但持續(xù)昏迷。24小時(shí)后補(bǔ)充鈉鹽6g／日?；颊哐c、血氯均在正常水平，血壓、體溫正常。住院第48小時(shí)患者清醒，呼叫時(shí)能睜眼循聲張望，言語(yǔ)不能、吞咽困難、飲水嗆咳、舌運(yùn)動(dòng)無(wú)力。四肢肌力2級(jí)，可見(jiàn)眼震，閉眼、瞳孔反射、角膜反射和面部感覺(jué)正常，雙下肢病理征陽(yáng)性。查頭顱MRI掃描：腦橋基底部長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，雙側(cè)對(duì)稱，邊界尚清，無(wú)明顯占位效應(yīng)，病灶外未見(jiàn)明顯腦水腫，F(xiàn)LAIR序列亦呈高信號(hào)。診斷：橋腦中央髓鞘溶解癥。立即予維生素B1針100mg／d靜脈滴注+葉酸片10mg鼻飼營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、運(yùn)用地塞米松20mg／d靜脈滴注、甘露醇125ml快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次減輕腦水腫，靜脈用免疫球蛋白10g／d，靜脈滴注，連續(xù)運(yùn)用3天。高壓氧1h／d。住院第5天患者言語(yǔ)功能恢復(fù)，能正確對(duì)話，吐詞可聽(tīng)清，但存在吞咽困難和飲水嗆咳。住院第7天地塞米松減量，停用甘露醇，繼續(xù)維生素B1針100mg／d靜脈滴注+葉酸片10mg口服，3次／日。于住院第14天，患者語(yǔ)言功能恢復(fù)正常，可進(jìn)食、飲水，行走平路無(wú)障礙。痊愈出院。

2 討論

腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）是一種繼發(fā)脫髓鞘性疾病。臨床以四肢癱、假性球麻痹和特殊的意識(shí)狀態(tài)為特征。CPM病因不清，常和電解質(zhì)紊亂相關(guān)，尤其是與嚴(yán)重的低鈉和血鈉快速糾正有關(guān)［1］?？赡艿臋C(jī)制包括超滲透性誘發(fā)脫髓鞘，主要由于細(xì)胞內(nèi)／外水快速轉(zhuǎn)移到血管導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞脫水和髓鞘退化和／或少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡［2］。

既往CPM的確診主要依據(jù)尸檢，故診斷率極低。頭顱CT和MRI應(yīng)用以后，可幫助早期診斷。腦MRI／CT顯示病變位于橋腦中央，橋腦的最下部與延髓交界處常不被累及。橫斷面圖像上病灶形態(tài)為圓形或蝴蝶形，矢狀面為卵圓形，即應(yīng)考慮該病發(fā)生。

該病的治療，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈內(nèi)免疫球蛋白、促甲狀腺激素釋放激素、高壓氧、甘露醇降顱壓等治療，部分患者可痊愈。對(duì)于嚴(yán)重低血鈉癥，我們應(yīng)科學(xué)補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉濃度3%，補(bǔ)鈉量據(jù)公式計(jì)算。常見(jiàn)的公式有：①補(bǔ)充氯化鈉量（mg）=［140-血漿鈉濃度（mmol／L）］×體重×0.2×58.5；②補(bǔ)充氯化鈉量（g）=［140-血漿鈉濃度（mmol／L）］×體重×0.4÷17.09；③補(bǔ)充氯化鈉量（mg）=［140-血漿鈉濃度（mmol／L）］×體重× 0.6×58.5。按以上補(bǔ)充鈉離子的公式①計(jì)算出來(lái)的補(bǔ)鈉鹽量往往較實(shí)際需要量少，仍需要多次重復(fù)補(bǔ)充鈉鹽，對(duì)有些患者效果不佳，甚至可能延誤治療。而對(duì)有些低鈉血癥患者按照上述補(bǔ)充鈉離子的公式③鈉卻很容易得到補(bǔ)充，并且可能出現(xiàn)補(bǔ)鈉過(guò)量。血鈉提高速率控制在每小時(shí)＜2mmol／L及每天＜12mmol／L，最初48h升高＜18mmol／L。針對(duì)糖尿病、酒精成癮、營(yíng)養(yǎng)不良、年輕較瘦女性的患者，糾正低鈉速率最初24h＜8 mmol／L，因?yàn)槠浒l(fā)生髓鞘溶解危險(xiǎn)度增高［3］。

在護(hù)理上我們體會(huì)到嚴(yán)密的病情和用藥觀察、有效的呼吸維護(hù)和恢復(fù)、充足的營(yíng)養(yǎng)支持、耐心的功能訓(xùn)練、及時(shí)的并發(fā)癥處理和預(yù)防、正確的心理支持，是本病例治療獲得成功的關(guān)鍵保證［4］。

CPM是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨時(shí)可危及患者生命并造成終身殘疾。各科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中均應(yīng)警惕CPM，作到早診斷、早治療。一旦出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，應(yīng)采取合理措施，緩慢糾正，特別要控制補(bǔ)鈉速度，并及時(shí)補(bǔ)充各種所需維生素及微量元素，控制因低鈉血癥所產(chǎn)生的中樞神經(jīng)癥狀。

［1］何靜杰，杜敏，朱鏞連，等.橋腦及橋腦外髓鞘溶解癥4例分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（8）：667-668.

［2］董齊，代亞美，張黎明.8例腦橋中央髓鞘溶解癥分析［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10（4）：395-396.

［3］高婧，任穎，低鈉血癥診治研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（1）：101-103.

［4］祁琴，繆建平.1例橋腦中央髓鞘溶解癥的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：140-141.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.102

1672-2779（2013）-06-0140-02

??韓世輝

2013-03-21）