白國強(qiáng)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，河南 新鄉(xiāng) 453003)

臨床技能是通過實踐而形成的解決疾病的能力，是醫(yī)學(xué)生必備的最基本、最核心的能力[1]。2002年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會出臺了《本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力提出了基本要求。實踐證明，臨床技能考核是衡量醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的重要方法，是檢驗教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能評價體系和考核模式的研究對于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有重要意義。

一、資料來源

以“臨床技能”為關(guān)鍵詞，對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫近十年的文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索，共檢索出126篇相關(guān)度較高的文獻(xiàn)。中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫是國內(nèi)兩大權(quán)威的中文數(shù)據(jù)庫，從中檢索的文獻(xiàn)可以代表某一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。通過對相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行逐項的分析與總結(jié)，評價目前臨床技能考核的現(xiàn)狀與存在問題，并在此基礎(chǔ)上提出建議。

二、基本情況

對檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，按照內(nèi)容可分為結(jié)果分析、考核內(nèi)容、考核模式、考核信度與效果分析等四類文獻(xiàn)，關(guān)于考核模式的研究占所有文獻(xiàn)的61.7%;按考核內(nèi)容又可分為綜合考核和專科考核，以綜合考核為主，占文獻(xiàn)的91.4%;按學(xué)歷分?？?、本科、研究生層次的考核，以本科階段的臨床技能考核研究為主，占文獻(xiàn)的86.9%;按專業(yè)分有臨床、口腔與中醫(yī)三類，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為主，占81.7%;從研究趨勢來看，由單純的考核分析向考核體系制定、考核模式優(yōu)化、考核手段評估等方面發(fā)展，整個研究逐步深入，對醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)與考核具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

三、研究現(xiàn)狀

(一)考核內(nèi)容。

考核內(nèi)容主要涉及3個領(lǐng)域8項內(nèi)容，即認(rèn)知領(lǐng)域(知識)、精神運(yùn)動領(lǐng)域(技能)和情感領(lǐng)域(態(tài)度)。8項內(nèi)容主要包括:(1)采集和書寫病史的能力;(2)病例分析能力;(3)臨床基本操作的能力;(4)實施全面體格檢查的能力;(5)實驗檢查和作出診斷的能力;(6)語言表達(dá)與溝通能力;(7)自學(xué)能力;(8)工作態(tài)度。

(二)考核模式。

目前的臨床技能考核評價方法有:客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)、床旁考核、計算機(jī)模擬考試、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等，通過多年的摸索，考核模式日趨合理。OSCE(Objective Structured Clinical Examination)通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，可以客觀地評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，注重對能力進(jìn)行評估，是目前較好地考察學(xué)生臨床能力的方法，也是各醫(yī)學(xué)院校使用比較多的方法。OSCE是近10年來醫(yī)學(xué)界備受推崇的最客觀、實用、能全面反映醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的考核方法[3]，已被用于國家醫(yī)師資格考試臨床實踐技能考核。同時對考核的評價也得以發(fā)展，如:評價量表和多元概化理論在臨床技能考核中的運(yùn)用等。

國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展關(guān)于臨床技能考核的理論探索和實踐，不斷提高臨床技能考核質(zhì)量，如林亮“‘雙輪回’式臨床技能培訓(xùn)考核體系構(gòu)建初探”的研究表明，建立以“實習(xí)準(zhǔn)入—畢業(yè)考核”為核心的“雙E”式考核管理制度，施行“實習(xí)準(zhǔn)入考核制”合格者方能取得臨床實習(xí)資格，“臨床技能畢業(yè)考核制”合格者才能取得畢業(yè)資格，在真正意義上形成以“雙E”考核為重心，探索出監(jiān)督保障機(jī)制的考核新模式。張建通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)及考核中的應(yīng)用研究”表明，應(yīng)用SP進(jìn)行臨床教學(xué)，可以有效緩解了醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的困難，提高了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。高秀文“高等醫(yī)學(xué)院校臨床實踐教學(xué)考核方法的研究與實踐”，以臨床基礎(chǔ)知識、畢業(yè)生產(chǎn)實習(xí)、畢業(yè)三階段三位一體，構(gòu)建了臨床實踐教學(xué)考核新方法—量化式三級目標(biāo)考核法，取得了滿意效果。

可以說，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，臨床技能考核也隨之不斷深入，如多站考核的實施推廣，在考核方式、考核體系、信度分析等方面開展了有指導(dǎo)意義的研究與實踐，使得臨床技能考核日趨客觀、公正與規(guī)范，但從目前來看，各種方法均存在利弊，目前國內(nèi)尚未制定統(tǒng)一的評價方法、指標(biāo)體系及考核模式，臨床技能考核還需要在實踐中進(jìn)一步發(fā)展完善。

(三)存在問題。

盡管通過多年的探索在臨床技能考核方面取得了一些成果，同時也發(fā)現(xiàn)了不少的問題，主要有以下幾個方面:

1.臨床技能考核內(nèi)容與手段單一，目前部分醫(yī)學(xué)院校臨床技能考核內(nèi)容僅以傳統(tǒng)教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，抽取一部分內(nèi)容進(jìn)行考查;而考核手段也相對單一，沒有針對臨床實際運(yùn)用進(jìn)行系統(tǒng)全面的考核，導(dǎo)致學(xué)生難于實現(xiàn)從理論到實踐的質(zhì)變飛躍。

2.考核項目及評分標(biāo)準(zhǔn)方面不夠細(xì)化，無法保證評分的客觀公正。國家長時間來未出臺較為權(quán)威的操作標(biāo)準(zhǔn)，使各醫(yī)學(xué)院校的某些項目是“各有特色”，致使各醫(yī)學(xué)校院參加全國性比賽時無所適從。

3.受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育觀念的限制，臨床技能被簡單認(rèn)定為臨床診療技能，對醫(yī)學(xué)生非診療技術(shù)能力的評價尚缺乏全面、科學(xué)的考核體系，特別是人文關(guān)懷、臨床思維能力方面是如何考核的難點(diǎn)，但也恰恰是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握的重點(diǎn)，在以后的考核模式研究中應(yīng)該是我們研究方向。

4.臨床技能考核體系內(nèi)部未建立起行之有效的信息反饋監(jiān)督機(jī)制，造成臨床技能考核系統(tǒng)難于有效檢驗學(xué)生臨床技能的實際水平，影響醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的提高與臨床綜合能力的提升。

(四)對策建議。

1.進(jìn)一步完善評價體系。臨床技能考核是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分，只有在臨床技能考核中只有采用高效、合理的評價體系，才能使醫(yī)學(xué)生在技能考核中有所感悟，理解臨床技能的精髓。因此，應(yīng)在在遵循“實踐性、客觀性及保護(hù)性”考核原則的前提下，完善臨床技能的考核內(nèi)容與評價標(biāo)準(zhǔn)，有效控制考試的范圍和難易度，提高評估的準(zhǔn)確性，使臨床技能考試真正成為集客觀性、可靠性與有效性為一體的臨床實踐能力評價方法。

2.不斷完善考核模式。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)制度不斷規(guī)范，醫(yī)療人員準(zhǔn)入制度日趨完善，每年的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率成為對高校教學(xué)效果的一項關(guān)鍵的評估指標(biāo)。因此，為提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)實際，開展對OSCE的研究與實施，逐步完善現(xiàn)有的考核模式，客觀、公正、全面的評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能。同時，要通過考核發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的偏差或失誤，并積極地、針對性地采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

3.注重SP病人。在考核中的作用將SP病人引入臨床考核，不但減少了評估者的數(shù)量，同時也增強(qiáng)了評價的客觀性，早就被許多院校作為臨床技能考核的重要方式[4]，SP病人有以下幾個優(yōu)點(diǎn):(1)SP可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性。(2)每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。(3)SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判。(4)SP的考試手段可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問題。但是，SP病人訓(xùn)練成本很高，訓(xùn)練難度大;大量合適的SP病人對地方醫(yī)學(xué)院校來說有些不切合實際，如何探將SP病人與其他考核模式結(jié)合是以后研究的重點(diǎn)。

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量必須得到保證，如何評價醫(yī)學(xué)生臨床技能已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的重要研究課題之一。目前，臨床技能考核雖然得到的發(fā)展，但鑒于我國各醫(yī)學(xué)院校的資源差異較大、醫(yī)學(xué)教育層次多等客觀原因，使得如何建立符合實際、客觀、公正且便于操作的臨床技能考核模式仍然存在困難，還需在實踐中對其進(jìn)行不斷的探索與完善。

[1]朱佩瓊，戴玉英，沈 穎，等.多站式考核對提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床技能的探討[J].全科醫(yī)學(xué)與教育，2008，6(4):301-304.

[2]尹 俊，陳曉勤，許杰州.醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能考核方法的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(12):7-8，36.

[3]舒 濤，劉文勵，張存康，等.注重臨床技能培養(yǎng)的OSECE考試實踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13(5):524-526.

[4]趙 峻，陳 未，葉 葳，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育過程中的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(3):361-363.