溫建軍 廖常菊 溫曉平 吳 菊 謝玉芹 廖利蘭

四川省自貢市第一人民醫(yī)院護理部，四川自貢 643000

留置尿管是臨床中最常見的護理操作，氣囊尿管以其管壁柔軟、刺激性小、內(nèi)固定穩(wěn)定、無需膠布固定、便于會陰部清潔、便于患者活動等優(yōu)點，廣泛應用于臨床[1]。但在臨床使用過程中，由于氣囊尿管結構、質量、患者的自身因素及護士操作技巧等原因，也會引起尿道損傷[2]，給患者帶來痛苦和心理壓力，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。2011年1月～2012年12月本院出現(xiàn)6例氣囊尿管所致的尿道損傷，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

收集2011年1月～2012年12月自貢市第一人民醫(yī)院留置氣囊尿管尿道損傷的病例資料，分析尿道損傷的原因，提出防范對策。

2 結果

2011年1月～2012年12月自貢市第一人民醫(yī)院留置氣囊尿管尿道損傷的患者中有6例出現(xiàn)尿道損傷，均為男性，年齡最小的患者58歲，最大的74歲。手術前導尿插管不到位注水致尿道破裂出血2例，操作粗暴致尿道損傷1例，留置導尿期間患者強行拔管致尿道損傷2例，拔管困難致尿道損傷1例?；颊邚娦邪喂苤履虻罁p傷中有1例行恥骨上膀胱造瘺，其余經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理，無尿道粘連等并發(fā)癥，拔尿管后能順利恢復排尿。

3 原因分析

3.1 男性患者尿道生解剖理、病理特點

成人男性尿道長度為16～22 cm，管徑窄平均為5～7 mm，有兩個彎曲三個狹窄[3]，加之男性患者尿道生理解剖個體差異較大，且隨著年齡的增長其前列腺增生等比較常見，基于以上原因氣囊尿管損傷絕大部分發(fā)生在男性患者，尿道有病變時更易發(fā)生。

3.2 氣囊尿管插入深度不夠

一次性雙腔氣囊導尿管（Foley管）是目前臨床最常用的導尿管，它的優(yōu)點在于其頭部有一個氣囊，在留置尿管時能起固定作用，避免了像以往橡膠尿管需使用蝶形膠布外固定的煩惱。深受臨床醫(yī)護人員的喜愛，但如果使用不當，其氣囊往往可以壓迫尿道，造成后尿道的損傷。不同型號的氣囊導尿頭端到氣囊的長度也不一致，一般氣囊尿管氣囊前部有1.5 cm，氣囊長度約3 cm[4]。如見尿再進1～2 cm或見尿就向氣囊注水必將氣囊尿管的氣囊全部或部分存在于后尿道，最終損傷后尿道甚至撐破尿道。臨床上氣囊尿管所致尿道損傷的主要原因是由于導尿管的插入深度不夠（20～24 cm），醫(yī)護工作者在進行導尿操作時，當導尿管插入尿道后見有尿液流出時，往往憑主觀經(jīng)驗認為尿管已經(jīng)進入膀胱，于是就注入注射用水打漲氣囊。另外有一部分患者，特別是老年患者，其尿道內(nèi)口松弛，平常在后尿道均可能存在少量的尿液，因此在為這類患者導尿時見到尿液流出，容易誤認為進入膀胱。

3.3 不規(guī)范的操作尿道黏膜損傷或患者緊張、恐懼的心理致尿道平滑肌痙攣從而損傷尿道

3.3.1 導尿是一個有創(chuàng)性操作，操作者不熟悉氣囊尿管解剖及男性尿道生理解剖、病理解剖，插管操作粗暴、反復插管、來回插管容易造成尿道的損傷，另外本組尿道損傷資料中有2例為手術患者術前導尿，導尿前護理人員囑患者排空膀胱，從而導致不能判斷尿管是否進入膀胱。

3.3.2 導尿要暴露患者隱蔽部位，患者或多或少存在緊張、焦慮、恐懼的心理，在插管時部分患者尿道括約肌痙攣導致插管不順利而損傷尿道或在這種情況下強行插管。

3.4 留置氣囊尿管期間出現(xiàn)尿道損傷

部分長期留置尿管的患者難以忍受導尿管所致的刺激而自行拉扯甚至強行拔管或者患者意識不清或不合作的患者用力牽拉尿管，致未經(jīng)放氣拔管而損傷尿道。

3.5 拔尿管時尿道損傷的原因

尿管留置時間過長，氣囊抽出液體后恢復不良或者管周有尿酸鹽晶體沉積或分泌物而出現(xiàn)與尿道的粘連，拔管困難而損傷尿道，另外一種情況是護理人員不熟悉氣囊尿管的特點，未抽出氣囊內(nèi)的液體直接拔出尿管致尿道損傷。

4 防范對策

4.1 做好操作流程和標準，嚴格準入

氣囊尿管留置導尿是有創(chuàng)性操作，必須嚴格執(zhí)行氣囊尿管留置導尿操作準入制度，進一步明確氣囊尿管留置導尿操作程序和標準，加強氣囊尿管留置導尿操作的培訓：包括男性尿道的解剖生理、病理特點以及氣囊尿管的解剖結構和特點。

4.2 加強培訓，規(guī)范操作

操作前護士要了解患者有無尿道畸形、狹窄、炎癥及前列腺肥大等，根據(jù)患者情況選擇粗細適宜尿管，插管前充分潤滑導尿管，尤其氣囊處，必要時先向尿道內(nèi)注入滅菌石蠟油潤滑或丁卡因凝膠，插管時將陰莖提起與腹壁成60°角，手法輕柔，速度緩慢，遇到阻力時稍等片刻，囑其深呼吸，切忌強行、來回及反復插管。嚴格掌握插管深度，原則上寧長勿短[5]。氣囊導尿管的頭部到氣囊的距離為4～6 cm，要將氣囊完全送入膀胱，見尿后將尿管再插6 cm以上或達到尿管分叉處，然后慢慢往回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道，操作中注意保護患者的私密性，留置氣囊導尿管盡量在膀胱充盈時進行，筆者認為手術患者術前導尿盡量入手術室麻醉后進行導尿。但有研究報道[6]，與清醒狀態(tài)下相比較，患者在全麻誘導后行導尿術可導致麻醉蘇醒期躁動程度的明顯增加和術后并發(fā)癥發(fā)生率的提高，故術前置導尿管術宜在全麻誘導前實施。導尿時膀胱空虛者，不易判斷尿管的位置，可向尿管內(nèi)注水，如尿管在膀胱內(nèi)，注水后可全部抽出；如尿管在陰道或尿道內(nèi)，注水會從尿道口流出[7]。

4.3 留置期間的護理

做好健康教育，取得患者的配合，對精神異常不合作者，可適當約束，防止自行拔管，為患者翻身活動時避免牽拉。

4.4 預防拔管時的尿道損傷

定期更換尿管，每日評估留置尿管的必要性，避免因長時間留置尿管，或尿管留置時間過長后致氣囊抽出液體后恢復不良或者尿管周圍形成尿酸鹽晶體沉積或積聚分泌物與尿道的粘連。如遇氣囊回復不良或皺折致拔管困難時將水重新注入氣囊，再重新抽盡水再拔管，如不能拔管,需反復操作。拔管時如仍有阻力，患者疼痛反應強烈，在抽空氣囊后用潤滑止痛膠從尿道口注入，待尿道潤滑、括約肌痙攣解除輕輕旋轉可順利拔管。對需要長期置管者予多飲水，稀釋尿液利于引流，可減少尿垢形成。拔管前提起陰莖將無菌石蠟油2 mL從尿道口滴入后再行常規(guī)拔管操作，可減輕患者拔尿管時的疼痛[8]。拔管前做好解釋安慰工作，消除患者緊張情緒，特殊情況請?？茣\。氣囊尿管留置導尿是有創(chuàng)性、高風險操作，必須嚴格操作準入制度、履行風險告知制度，完善操作程序，加強培訓，規(guī)范操作。操作者必須熟練掌握氣囊尿管的結構性能及正確的操作技巧，做好患者的健康宣教和加強責任心。在工作中不斷總結經(jīng)驗，才能預見性地避免置管所致的尿道損傷。

[1]丁竹青.留置氣囊尿管拔管困難的原因分析及護理措施[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（12）：106-107.

[2]覃紅桂.留置氣囊尿管致尿道損傷原因分析及處理[J].廣西醫(yī)學，2005，27（7）：1097-1098.

[3]傅乙妹.氣囊尿管在臨床中出現(xiàn)的問題及解決方法[J].華夏醫(yī)學，1999，12（5）：603-6O4．

[4]郎文平，李素娟.氣囊尿管留置導尿并發(fā)癥的原因及對策[J].職業(yè)與健康，2006，22（3）：229-230.

[5]劉便.雙腔氣囊導尿管臨床并發(fā)癥的預防護理[J].中外健康文摘，2012，9（1）：327-328.

[6]宋苗，方秀新，耿文真.導尿電動機對全麻蘇醒期躁動影響的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2006，22（4）：42-44．

[7]廖淑梅，靳風爍，謝芳，等.留置氣囊尿管發(fā)生意外的臨床分析[J].局解手術學雜志，2006，15（6）：391．

[8]許靜濤，袁寶玉，羅曉梅.應用無菌石蠟油減輕男性導尿患者拔管時疼痛的觀察[J].護理與康復，2007，6（12）：830-831.