胡安然 王永忠 徐書楷 黃可出

福建省三明市第二醫(yī)院 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建永安 366000

腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔修補手術(shù)中的應(yīng)用

胡安然 王永忠 徐書楷 黃可出

福建省三明市第二醫(yī)院 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建永安 366000

目的 探討腹腔鏡修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的可行性和安全性。 方法 回顧性分析67例腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)患者的臨床資料。 結(jié)果 手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間為55 min，平均術(shù)后排氣時間為23.8 h，無使用鎮(zhèn)痛藥物，無戳口感染及腹腔膿腫發(fā)生，平均住院時間為6.3 d。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔是可行的，并具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)；腹腔鏡；應(yīng)用；可行性

1990年Mouret P等[1]首先報道腹腔鏡下的胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)至今，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)逐漸顯現(xiàn)出安全、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、胃腸功能恢復(fù)快及術(shù)中應(yīng)變能力強的優(yōu)點。2008年2月～2011年11月筆者對67例胃十二指腸穿孔患者施行了腹腔鏡下修補，療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2011年11月67例腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)患者為研究對象，其中，男性43例，女性24 例；年齡 18～72 歲，平均 41.5 歲；病程 3～72 h，平均 12.8 h；曾有潰瘍病史57例，占85.1%，均未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療；胃穿孔20例，占29.9%，十二指腸穿孔47例，占70.1%；空腹穿孔35例，占52.2%。67例穿孔前均無合并幽門梗阻、潰瘍出血等臨床表現(xiàn)。胃十二指腸穿孔均經(jīng)腹部X線片或CT以及臨床癥狀、體征確診。

1.2 手術(shù)步驟

所有手術(shù)由同一組具有腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生完成。采用氣管內(nèi)插管全麻，患者取“人”字體位，術(shù)者立于兩腿之間，扶鏡手立于患者左側(cè)，監(jiān)視器設(shè)在患者右側(cè)頭部。在臍下置入10 mm套管，建立人工氣腹，置入30°鏡，腹腔鏡監(jiān)視下于左側(cè)鎖骨中線平臍下5 cm置入5 mm套管作為主操作孔，右側(cè)鎖骨中線平臍下5 cm置入5 mm套管作為輔助孔。腔鏡直視下清理腹腔膿性滲液及胃內(nèi)容物，探查胃及十二指腸球部見穿孔可證實診斷，對于胃潰瘍穿孔者可取穿孔周圍組織活檢以明確病變性質(zhì)，十二指腸潰瘍穿孔或局部組織情況較差，取活檢可能引起修補困難者，可在術(shù)后恢復(fù)后行胃鏡檢查明確病變性質(zhì)。修補穿孔時用3-0愛惜羅可吸收縫線，沿穿孔縱軸分別縫合2～3針，縫合完成后剪除縫針并展開縫線用于固定大網(wǎng)膜。徹底沖洗腹腔，吸除膈下、肝下、結(jié)腸旁溝、腸間隙及盆腔的胃內(nèi)容物和膿液。由右側(cè)輔助操作孔置入引流管擺放置肝下。術(shù)后繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、制酸、抗感染及營養(yǎng)支持等治療，出院后予以系統(tǒng)根除幽門螺桿菌（Hp）治療。

2 結(jié)果

67例均完成腹腔鏡穿孔修補術(shù)，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。穿孔直徑0.2～1.0 cm，手術(shù)時間為35～90 min，平均55 min。術(shù)中出血平均少于30 mL。術(shù)后排氣時間為8～48 h，平均23.8 h，胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，患者進食后無引流液引出后拔除腹腔引流管。術(shù)后住院5～9 d，平均6.3 d，無使用鎮(zhèn)痛藥物，無術(shù)后出血、再穿孔、戳孔感染、幽門梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔為胃腸外科常見急診，占潰瘍病住院患者的7%，多發(fā)生在30～60歲，占75%。隨著藥物和非手術(shù)治療措施的進步，目前手術(shù)治療消化性潰瘍只是針對并發(fā)癥已成為趨勢。手術(shù)治療的目標，除修補穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和膿液導(dǎo)致嚴重腹膜炎的因素，逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢，使患者從急癥應(yīng)激狀態(tài)盡快轉(zhuǎn)入恢復(fù)狀態(tài)。一般情況下，潰瘍病穿孔均能在腹腔鏡下行修補手術(shù)，其適應(yīng)證基本上與開腹?jié)儾〈┛仔扪a術(shù)相似，但以下情況應(yīng)避免行腹腔鏡下修補手術(shù)：（1）合并心肺疾患等不能行氣管插管全身麻醉者；（2）有復(fù)雜腹部手術(shù)史、存在廣泛腹腔粘連者；（3）胃及十二指腸后壁穿孔者；（4）病灶局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，粘連變形，顯露困難的患者；（5）全身情況差，合并出血、休克、嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂、多器官功能障礙等的危重患者[2-3]。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)操作技術(shù)比較簡單，且比開腹手術(shù)更具有優(yōu)越性，可以在微小創(chuàng)傷下達到手術(shù)目標，本組病例手術(shù)均獲成功，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，平均住院時間為6.3 d，無并發(fā)癥發(fā)生，充分體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。主要表現(xiàn)在以下幾點：（1）腹腔鏡技術(shù)有微創(chuàng)優(yōu)勢，且兼具腹腔鏡下探查功能，可對整個腹腔進行廣泛的探查，氣腹加大了腹腔間隙，良好的光源，直觀清晰，角度可調(diào)，應(yīng)用于急腹癥治療及探查大有裨益[4]。對病史不典型的患者可以做到早期明確診斷，并做有效處理，能有效地防止誤診及漏診，同時徹底清除腹腔內(nèi)胃腸內(nèi)容物及膿液，并進行充分沖洗，降低了術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫形成的發(fā)生率。（2）手術(shù)切口由一個10 mm的觀察孔及兩個5 mm的操作孔組成，部位分散，對腹壁損傷小，術(shù)后幾乎不留瘢痕，對肥胖者更為明顯。（3）手術(shù)切口小，局部創(chuàng)傷小，氣腹使切口與病灶增加了距離，并且有套管保護切口創(chuàng)面，減少了切口污染的概率。（4）腹腔鏡操作的整個過程均用光滑的器械進行操作，沒有手套和紗布等粗糙物進入腹腔，對腹膜和腸道擾動很少，使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，腸粘連及腸梗阻的發(fā)生率大大減少。

腹腔鏡下進行十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)需要施術(shù)者不僅要有普通外科手術(shù)的基礎(chǔ)，而且還要具有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)的技術(shù)及正確的手術(shù)方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床應(yīng)用，我們相信具有一定普外基礎(chǔ)的醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)后是可以掌握該項技術(shù)的。事實上腹腔鏡手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者技能及手術(shù)技巧密切相關(guān)，技術(shù)熟練的醫(yī)師施行腹腔鏡手術(shù)的時間不會比開腹手術(shù)更長，本組平均手術(shù)時間為55 min，術(shù)后并發(fā)癥少，考慮主要因為本組手術(shù)均由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成，同時采用了較為正確可行的手術(shù)技巧。主要要點如下：（1）患者體位及操作孔的選則：選擇“人”字位，主刀者立于兩腿間，避免主刀者與助手間擁擠影響操作。將主操作孔和副操作孔分別放在左、右側(cè)鎖骨中線平臍下5 cm處，縫合時方便控制縫針方向，使之平行于胃十二指腸長軸，且Winslow孔附近放置引流管時剛好可以從右側(cè)戳孔引出。因肥胖、膽囊充盈或肝葉肥大暴露不佳時，可在右上腹適當(dāng)位置另置套管置入腸鉗，由助手協(xié)助暴露。（2）尋找穿孔部位：胃十二指腸潰瘍穿孔的好發(fā)部位多在胃竇部小彎側(cè)及幽門前壁或十二指腸球部前壁。急性穿孔部位多有纖維素及膿苔附，有時穿孔被大網(wǎng)膜、肝左葉或膽囊粘著，用吸引器或腸鉗稍加鈍性分離即可顯露，必要時可擠壓胃體，可見穿孔處胃腸內(nèi)容溢出則可確認。（3）修補穿孔：用3-0愛惜羅可吸收縫線，縫針的弧度可做適當(dāng)調(diào)整，縫合方向應(yīng)平行于胃十二指腸長軸方向，以免術(shù)后形成梗阻，于穿孔處間斷全層縫合胃腸壁，同時要避免鉤掛到后壁，縫合時應(yīng)距穿孔緣約0.5 cm處一側(cè)進針穿透全層后自穿孔處出針，再從穿孔進針，穿透胃腸壁全層后從對側(cè)出針，一般縫合2～3針，針距適中，打結(jié)動作輕柔，把握好力度，避免切割胃腸壁或線結(jié)滑脫；縫合完成后，將線尾向兩側(cè)展開，選擇張力松弛血運豐富的臨近大網(wǎng)膜放置在預(yù)留線中間打結(jié)固定。（4）腹腔污染的處理：腹腔沖洗和引流是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。為徹底沖洗干凈腹腔，沖洗腹腔應(yīng)分兩次，患者先取頭高腳低左側(cè)傾斜15°位，按左膈下、左髂窩的順序充分沖洗吸凈腹腔內(nèi)消化液，再將體位改頭低腳高右側(cè)傾斜15°位，按盆腔、右髂窩、右肝下、右肝上的順序沖洗至液體清亮[5]。（5）胃潰瘍穿孔患者均應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查[6]，如為惡性，均中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。十二指腸潰瘍穿孔或局部組織情況較差，取活檢可能引起修補困難者，建議1個月后行胃鏡檢查，進一步明確診斷。

總之，隨著人們對腹腔鏡手術(shù)認識的深入，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)正逐漸被廣大外科醫(yī)生及患者所接受。有開腹穿孔修補手術(shù)經(jīng)驗及熟練的腹腔鏡技術(shù)是保證手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，加上其具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在無禁忌證的情況下腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)應(yīng)成為臨床首選。

[1]Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006.

[2]潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：108-114.

[3]鄒聲泉.實用腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：383.

[4]Bertleff MJ，Lange JF.Perforated peptic ulcer disease：a review of history and treatment[J].Dig Surg，2010，27（3）：161-169.

[5]羅紅杰，張曉瓊，李樂其，等.腹腔鏡修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔 35 例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（5）：347-348.

[6]鄭成竹.腹腔鏡胃手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].臨床外科雜志，2002，10（5）：264-265.

Laparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer general surgery

HU Anran WANG Yongzhong XU Shukai HUANG Kechu
The Second Hospital of Sanming City&The Fifth Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Yong'an 366000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of laparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer.MethodsThe clinical data of 67 patients with gastroduodenal ulcer perforation underwent laparoscopic neoplasty were analyzed dretrospectively.ResultsAll operations were successful and no one was converted to open surger,the mean length of operation time was 55 min,the mean post-operative exhaust time was 23.8 h,no one used analgesic drugs,no one suffered from wound infection and abdominal abscess,the mean post-operative hospitalization duration was 6.3 d.ConclusionLaparoscopic neoplasty in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer is safe and feasible,with advantages of minimal invasion,early recovery,few complications,it is worthy to be popularized in clinic.

Gastroduodenal ulcer perforation;Laparoscopy;Application;Feasibility

R57

B

1674-4721（2013）05（a）-0179-02

2013-03-04 本文編輯：郭靜娟）