司運輝 王險峰

河南商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南商丘 476000

膈下間隙有很多的病變，并且在臨床上的表現(xiàn)比較復(fù)雜，在膈下間隙及其各間隙之間的通連關(guān)系的問題上各執(zhí)所見，給醫(yī)學(xué)帶來了不少困難[1]。但是對膈下間隙的斷層解剖學(xué)的研究也在逐漸增加[2]。首先是US；CT；MRI技術(shù)在臨床的運用，目前Spiral CT也得到發(fā)展，它處理圖像功能也有所提高，現(xiàn)代快速MRI掃描序列的應(yīng)用。通過這些，腹膜、系膜和腹膜腔的病變和復(fù)雜的解剖可以根據(jù)影像學(xué)技術(shù)，在橫、矢狀、冠狀斷層圖像上清晰的顯示出來。目前已有膈下間隙的橫斷層解剖和矢狀斷層解剖的報道，但是已有關(guān)膈下間隙在冠狀面上的解剖和其影像學(xué)研究目前沒有出現(xiàn)過。為了在冠狀面上使用CT和MRI診斷，可以顯示膈下間隙的病變,本文對冠狀面上膈下間隙的斷層解剖及其影像學(xué)的表現(xiàn)做出了初步的研究和探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將64例成人尸體，其中男56例，女8例。將其經(jīng)過防腐和冰凍處理后，采用電動帶鋸按等鋸法采集成人尸體的上腹部連續(xù)冠狀斷層標(biāo)本，標(biāo)本厚6 mm,鋸法采集有1 mm損耗，用A和P對其標(biāo)序，A代表前表面，P代表后表面，最后用水沖洗干凈鋸屑。選60例上腹部沒有產(chǎn)生肉眼病變者，其中2例的復(fù)膜粘連為無效，對60例不間斷的觀察膈下間隙，每一斷層標(biāo)本的前表面進(jìn)行攝片，并且作為研究的準(zhǔn)記錄。

1.2 方法

64例中選取4例男尸，得到其腹部的MRI冠狀圖像，方法是通過Philips1.5T超導(dǎo)磁共振全身掃描機(jī)進(jìn)行掃描。符合腹部層厚 6 mm；成SE序列；T1加權(quán)625/16(TR/TE)；T2加權(quán)1875/100(TR/TE)條件的進(jìn)行掃描。根據(jù)掃描線將掃描后的標(biāo)本進(jìn)行切鋸，切鋸成冠狀斷層標(biāo)本，厚度為6 mm，對其同一尸體的MRI圖像和斷層標(biāo)本組研究，并且進(jìn)行結(jié)果對照。

2 結(jié)果

冠狀斷層上的膈下間隙可以分成2種，分別是肝周間隙和脾周間隙。網(wǎng)膜囊上、下隱窩之間可以直接交通的唯一通道是胃胰襞左部前緣和小網(wǎng)膜左部(肝胃韌帶)后層之間的間隙。胃裸區(qū)可肯定存在，其位于胃膈韌帶的左層與右層之間；而脾裸區(qū)在脾腎韌帶的最寬處，位于膈脾韌帶；胃脾韌帶；脾腎韌帶與脾結(jié)腸韌帶之間。可以將脾裸區(qū)分為兩部，分別是脾門部和脾腎部。脾門部的最大值為（2.64±1.16）cm；脾腎部的最大值為（4.16±2.24）cm。膈下間隙可能在A3～A25斷層出現(xiàn)，而在斷層1、2不會腹膜腔出現(xiàn)，斷層3、4和斷層5上腹膜和腹膜腔的斷層表現(xiàn)一樣，腹膜及腹膜腔不會在斷層25以后出現(xiàn)。

3 討論

3.1 經(jīng)肝圓韌帶的冠狀斷面

肝鐮狀韌帶位于肝的膈面斜的左上部與膈下之間。60例標(biāo)本的鐮狀韌帶在分叉前的長度為（3.16±1.51）cm。60例中22例(36.67%)標(biāo)本的鐮狀韌帶附著在膈下的點越過了前正中線至左側(cè)。位于鐮狀韌帶的游離緣內(nèi)的肝圓韌帶將鐮狀韌帶分開成右肝上間隙和左肝上前間隙。冠狀斷層顯示右肝周間隙與通連關(guān)系比矢狀和橫斷層解剖有明顯優(yōu)勢。樣本胃的充盈程度決定冠狀切面上網(wǎng)膜囊下隱窩出現(xiàn)的時間。

3.2 經(jīng)肝門靜脈左支角部的冠狀斷面

肝裸區(qū)在冠狀韌帶上層和左三角韌帶前層之間。60例標(biāo)本的肝裸區(qū)在經(jīng)肝門靜脈左支角部的冠狀面上的大小為（3.16±1.69）cm，位置在中線右側(cè)（2.81±0.91）cm 和中線左側(cè)（2.32±0.73）cm處。右膈下腹膜外間隙在肝裸區(qū)和膈之間，其脾比上一層大。內(nèi)胃脾韌帶在其斷層出現(xiàn)，胃脾隱窩和網(wǎng)膜囊下隱窩由改韌帶來隔開。

3.3 經(jīng)肝門靜脈右前支的冠狀斷面

經(jīng)肝門靜脈右前支的冠狀斷面在肝尾狀葉出現(xiàn)[3]。在斷層標(biāo)本上，它的左下方和網(wǎng)膜囊下隱窩是相通的，但是其他標(biāo)本不通。將其通連方式按照胃胰襞左部的突出程度分為3型：①有20例(33.3%)胃膈韌帶右層與小網(wǎng)膜的后層相續(xù),胃胰襞左部不可見，②24例(40%)左層與膈脾韌帶右層及胃脾韌帶后層相續(xù)，胃胰襞左部前緣可見，③16例(27.7%)下左、右層靠攏而續(xù)為胃胰襞左部。網(wǎng)膜囊上、下窩的分界；網(wǎng)膜囊膿腫的分型都是胃胰襞左部決定。

3.4 經(jīng)網(wǎng)膜孔的冠狀斷面

冠狀斷層也經(jīng)過網(wǎng)膜孔，通過網(wǎng)膜孔，右肝下間隙與圍繞肝尾狀葉的網(wǎng)膜囊上隱窩相通[4]。胃胰襞左部將網(wǎng)膜囊上、下隱窩分隔。胃冠狀靜脈位于胃胰襞左部深面。冠狀面上的胃胰襞左部由MRI找出。胃胰襞左部在下腔靜脈前份層面出現(xiàn)最多，下腔靜脈左側(cè)就是尾狀葉，而胃胰襞左部就位于尾狀葉左下和腸系膜上動脈之間。胃左血管在斷層標(biāo)本上清晰可見，所以在經(jīng)下腔靜脈前份的MRI冠狀圖像上，胃胰襞左部就位于肝尾狀葉左下和胰體之間。胃胰襞左部的出現(xiàn)就代表胃膈韌帶左、右層胃裸區(qū)的出現(xiàn)。胃膈韌帶左、右層有以下延續(xù)：胃膈韌帶左層與膈脾韌帶右層和胃脾韌帶的后層相續(xù)；胃膈韌帶右層與小網(wǎng)膜的后層相續(xù)；再向下，胃膈韌帶左、右層靠攏就連接到胃胰襞左部。

3.5 經(jīng)下腔靜脈后份及主動脈裂孔的冠狀斷面

冠狀斷面也經(jīng)過腔靜脈后份和主動脈裂孔。肝尾狀葉是半圓形的，在下腔靜脈的左側(cè)。網(wǎng)膜囊上隱窩在肝尾狀葉的上、下、左側(cè)。胃脾韌帶在網(wǎng)膜囊脾隱窩和胃脾隱窩之間。脾周間隙在上腹部左后側(cè)脾的周圍。其也存在脾裸區(qū)。脾裸區(qū)分為前上部和后下部。前上部在胃脾韌帶前層和脾結(jié)腸韌帶前層之間，裸區(qū)不大；后下部在脾腎韌帶前、后層之間。脾裸區(qū)的后下部分為脾門部和脾腎部。脾腎部在脾的腎面和腎的脾面之間。脾門部含有脾動；靜脈；胰層；淋巴管；神經(jīng)叢等結(jié)構(gòu)。

綜上所述，膈下間隙的冠狀斷層可以明顯的表示出胃胰襞左部及網(wǎng)膜囊上、下隱窩之間的通連關(guān)系。在冠狀面上使用CT和MRI診斷，可以顯示膈下間隙的病變。

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[4]丁亮蓮,雷磊.膈下逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2010(5):56-57.