田 丹 (吉林省前郭縣中醫(yī)院，吉林 前郭 131100)

脾臟遭受暴力損傷而發(fā)生破裂稱(chēng)脾臟破裂(spleni rupture)。脾是上腹部除肝臟之外的另外一個(gè)大的實(shí)質(zhì)性臟器，位于左季肋部，盡管受肋骨和腹壁保護(hù)，但其本身組織較脆弱，故受到暴力外傷時(shí)容易發(fā)生破裂，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40% ～50%。脾破裂以失血快，病情兇險(xiǎn)，死亡率高而成為外科急癥之一。迅速而正確診斷與不失時(shí)機(jī)的予以手術(shù)療法，既重要，又必要，更刻不容緩。診斷主要依靠病史，癥狀，體征，也需借助實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷性腹腔穿刺，診斷性腹腔灌洗，B超檢查，X線檢查，CT檢查等。B超檢查可顯示脾外形缺損，左上腹積血或脾包膜下積血的征象[1]。對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。我院2001年～2011年間，收治脾臟破裂患者55例。現(xiàn)將當(dāng)時(shí)B超檢查與術(shù)后結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組55例中，男36例，女19例。年齡16～68歲，平均35.6歲。55例均有外傷史。

1.2 臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為腹膜刺激癥狀和出血性休克。腹痛在傷后立即出現(xiàn)，多自左上腹擴(kuò)展至全腹，但仍以左上腹為顯著，呼吸時(shí)腹痛加劇。疼痛可放射至左肩部(kehr征)，常伴惡心及嘔吐。病情繼續(xù)加重后，出現(xiàn)失血性休克，有煩躁、口渴、心慌、四肢無(wú)力及呼吸急促等癥狀，患者表情痛苦，并有神志淡漠，面色蒼白，脈搏增快及血壓下降等表現(xiàn)。檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部，左下胸部或身體其他部位有外傷傷口或痕跡;有不同程度的腹肌緊張、壓痛、反跳痛和叩擊痛，以左上腹為著;脾濁音界增大，且較固定;可有移動(dòng)性濁音，尚可有布蘭征(Ballance征)。脾臟破裂程度較輕，出血量少或包膜下出血已停止，癥狀與體征均不典型。

1.3 方法:儀器使用日產(chǎn)EMB－25.27型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。于左季肋部，左側(cè)腹部采取冠狀面，前傾冠狀面、橫斷面、肋斜斷面探查脾臟，觀察脾臟的大小、輪廓、形態(tài)、內(nèi)部回聲。

2 結(jié)果

2.1 脾臟破裂超聲像特征:①脾實(shí)質(zhì)回聲異常，輕者只顯示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，且范圍多較局限;較重者有單發(fā)或多發(fā)片狀無(wú)回聲或低聲區(qū)，亦有呈不規(guī)則形，邊緣不整齊的。提示:脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或多發(fā)小血腫。②包膜下血腫者，多呈棱形或不規(guī)則形無(wú)回聲或低回聲，位于脾臟包膜下方，當(dāng)血腫內(nèi)回聲增強(qiáng)時(shí)，提示凝血塊形成，機(jī)化時(shí)回聲進(jìn)一步增強(qiáng)。③脾真性破裂時(shí)，其包膜連續(xù)中斷，中斷處顯示不均質(zhì)的強(qiáng)回聲，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)部為無(wú)回聲區(qū)，并擴(kuò)延至脾包膜破裂處。④腹腔大量積血可探及無(wú)回聲區(qū)。

2.2 結(jié)果:55例均有左季肋部外傷史。腹穿亦皆為陽(yáng)性。55例行剖腹探查脾切除術(shù)，手術(shù)探查與B超診斷完全相符(符合率100%)。

3 討論

脾臟是位于左上腹橫膈下的腹腔內(nèi)臟器。體表投影位于側(cè)后方第9～11肋。其臟面凹陷與胃，左腎，左腎上腺，結(jié)腸脾區(qū)相鄰。脾臟覆有纖維囊，并在脾門(mén)以外的表面區(qū)域有臟層腹膜覆蓋。正常脾臟長(zhǎng)度12 cm左右(＜14 cm);寬度一般7～8 cm;厚度一般2～4 cm;兒童脾臟長(zhǎng)度一般為(5.7+0.37×年齡)cm;成人脾臟容量220 cm3±75 cm3。脾臟有極豐富的血液循環(huán)，實(shí)際上是脾動(dòng)脈與脾靜脈間的一個(gè)血竇。脾又是體內(nèi)最大的淋巴器官，約占全身淋巴組織的25%，內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，其功能與結(jié)構(gòu)上又與淋巴結(jié)有許多相似之處，故脾又是一個(gè)重要的免疫器官。脾臟破裂多系腹部損傷所致。腹部損傷(abdom－inal injury)在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.4% ～1.8%。腹部損傷又分開(kāi)放性和閉合性?xún)纱箢?lèi)。開(kāi)放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起，閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。無(wú)論開(kāi)放和閉合，都可導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道:在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等[2]。腹部損傷的嚴(yán)重程度，是否涉及內(nèi)臟，涉及什么內(nèi)臟等情況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。脾臟組織結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富，位置比較固定，故受到暴力打擊時(shí)最易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂(破在脾實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)三種。臨床所見(jiàn)脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)者，有撕裂脾蒂的可能，致出血量大，發(fā)生休克，甚至死亡。診斷要求迅速而正確，確保施救成功。除依據(jù)病史、癥狀、體征外，在患者情況允許的前提下，可盡快行相關(guān)檢查方法:

①實(shí)驗(yàn)室檢查:傷后白細(xì)胞很快上升，一般在(15～20)×109/L左右。大量失血的患者紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白量明顯下降。②診斷性腹腔穿刺:較大量出血時(shí)可抽出新鮮血液或血性液體。③診斷性腹腔灌洗:應(yīng)用本方法確診率可達(dá)到97%，并發(fā)癥低于1%。④X線檢查:腹部X線片檢查可觀察脾臟輪廓，形態(tài)，大小和位置改變。⑤CT檢查:對(duì)脾臟輪廓顯示脾臟裂口及脾區(qū)內(nèi)積血圖像有特殊的診斷意義。⑥B超檢查:B超具有較高的分辨力，幾乎可以用于檢查所有發(fā)生在脾臟的疾病，對(duì)診斷脾臟破裂更有價(jià)值。

正常脾臟的超聲表現(xiàn):脾臟回聲較正常肝臟略低，但明顯高于腎臟實(shí)質(zhì)回聲。脾臟回聲隨著年齡增長(zhǎng)可略增加，但不如胰腺明顯。新生兒及兒童肝臟左葉可向左延伸與脾臟接觸，此現(xiàn)象在成人中只有在肝左葉增大及脾大的患者中可以見(jiàn)到。脾臟損傷時(shí)，超聲顯像一般不易顯示脾損傷破裂口，但可根據(jù)脾臟血腫及腹腔內(nèi)積血，并結(jié)合外傷史判斷脾損傷的存在。通常脾臟破裂的征象:脾周出現(xiàn)液性暗區(qū)，其大小與出血量有關(guān);脾包膜斷裂，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的裂隙暗帶，彩色超聲檢查可顯示脾臟有無(wú)活動(dòng)性出血[3]。需特別強(qiáng)調(diào)與重視的是在診斷脾臟破裂時(shí)亦應(yīng)注意與脾分葉或先天性切跡，條狀和運(yùn)動(dòng)偽影鑒別。肝左葉伸延越過(guò)中線至脾附近亦會(huì)類(lèi)似脾撕裂。脾臟破裂診斷一經(jīng)成立，原則上應(yīng)在抗休克的同時(shí)行急癥手術(shù)。隨著近年來(lái)脾功能與脾外科研究的不斷深入，對(duì)脾破裂的處理方法有了很大變化，提出了非手術(shù)療法，脾動(dòng)脈結(jié)扎、破裂修補(bǔ)、腹部分切除以及脾切除后自體脾組織移植等新觀點(diǎn)、新方法，旨在保留脾組織和脾功能。顯而易見(jiàn)，B超檢查對(duì)診斷脾臟破裂的價(jià)值亦顯得更加重要，為臨床醫(yī)師決定采用何種療法提供了較為可靠的依據(jù)?？偠灾?，超聲檢查系一種無(wú)創(chuàng)傷影像學(xué)檢測(cè)方法，具有無(wú)痛苦、無(wú)損傷、費(fèi)用低、簡(jiǎn)單迅速，準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，在診斷脾臟破裂時(shí)，可為首選的檢測(cè)方法。

[1]曲修水，袁立新，崔兆芹，等.實(shí)用臨床外科學(xué)[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2010:132.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:420.

[3]王正國(guó).新編外科診療手冊(cè)[M].北京:金盾出版社，1998:1068.