林樺楠　陳海鵬

【摘要】 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（阿爾治）對(duì)中重度軟骨退行性改變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用。方法：28例中重度軟骨退變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的程度不同，進(jìn)行不同程度和范圍的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有限清理術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并輔以較系統(tǒng)的術(shù)前、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：隨訪3個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。按Lysholm評(píng)分，良好22例（27膝），尚可4例（6膝），差2例（3膝）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)有限清理加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（阿爾治）配合完善的康復(fù)訓(xùn)練措施對(duì)中重度軟骨退行性改變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有一定的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)鏡； 有限清理術(shù)； 玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性改變與繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要臨床特點(diǎn)[1]。目前認(rèn)為，輕度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)予常規(guī)休息和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物等均可治愈，中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎則需行全膝人工關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)治療[2]。但受生理、心理、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素限制，一些中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者不愿或不能接受手術(shù)治療[3]。尋找一種安全有效的藥物代替手術(shù)治療且不影響療效顯得尤為重要。玻璃酸鈉（阿爾治）近年在本病的臨床治療中顯示出較好效果[4]。筆者于2010年5月-2011年7月對(duì)28例中重度軟骨退行性改變的患者采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，配合比較系統(tǒng)和完善的術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2011年7月本院骨一科收治的患者28例（36膝），男13例，女15例；年齡47～81歲，平均65.2歲。右膝20例，左膝16例，雙膝8例。臨床病程2～15年，28例中32膝均有膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛明顯加劇，尤以下樓梯最明顯；28膝均有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，其中4膝關(guān)節(jié)處于部分僵直狀態(tài)，不能主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)；22膝關(guān)節(jié)腫脹。體檢發(fā)現(xiàn)，34個(gè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉均有不同程度的萎縮（主要為股四頭?。?，除部分僵直的膝關(guān)節(jié)外，其余膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量均在Ⅲ～Ⅳ級(jí)之間；髕骨周圍壓痛28膝，髕股關(guān)節(jié)壓痛16膝，脛股關(guān)節(jié)間隙壓痛21膝。36膝關(guān)節(jié)均有不同程度的骨質(zhì)增生表現(xiàn)，主要分布在髕骨上下極、脛骨平臺(tái)緣及髁間隆突處。其中18個(gè)膝關(guān)節(jié)可以在股骨髁上緣見到增生的骨贅；4個(gè)膝關(guān)節(jié)可見髕股關(guān)節(jié)面緊密融合，間隙明顯變窄；17個(gè)膝關(guān)節(jié)有不同程度的內(nèi)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙狹窄。28例患者中有26個(gè)膝關(guān)節(jié)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液、軟骨退變和缺損、半月板退變或破裂等表現(xiàn)，其中4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。28例患者均經(jīng)過3個(gè)月～8年時(shí)間的保守治療，主要方法為口服非甾體類止痛藥、口服氨基葡萄糖、關(guān)節(jié)腔穿刺及封閉、膝關(guān)節(jié)理療、針灸等，癥狀沒有明顯緩解，部分病例癥狀逐漸加重

1.2 治療方法 手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，仰臥位，患肢取下垂式關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位，大腿上段上氣囊止血帶，壓力在60 kPa。切口選擇髕韌帶兩側(cè)入路加髕上外側(cè)入路。髕上外側(cè)行生理鹽水灌注，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，對(duì)不同程度的滑膜增生、軟骨退變或剝脫、部分半月板磨損破裂、滑膜皺襞緊張、大小不同的骨贅、游離體進(jìn)行相應(yīng)的處理[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束后，用大量的生理鹽水高速?zèng)_洗關(guān)節(jié)腔，再次檢查確認(rèn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)游離體及其他懸浮物質(zhì)，擠壓關(guān)節(jié)周圍盡量使關(guān)節(jié)內(nèi)的液體排空，每個(gè)入口縫合1針，用紗布及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后待麻醉消退后即進(jìn)行踝泵練習(xí)，股四頭肌收縮練習(xí)，常規(guī)應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后第1天可扶拐杖下地，術(shù)后第4天開始關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，并適時(shí)采用CPM輔助訓(xùn)練?？诜晴摅w類消炎鎮(zhèn)痛藥物2周至切口拆線。拆線后即給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品名阿爾治，日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)，規(guī)格為2.5 ml/支，含SH 25 mg，為無(wú)色澄明的粘稠水性注射液，無(wú)臭），此后每周注射玻璃酸鈉1次，連續(xù)5次為一療程。出院后長(zhǎng)期隨訪，指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練[6]。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定按Lysholm評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)：85分以上，良：76～85分，可：60～75分，差：59分以下[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)血腫1例，經(jīng)治療后痊愈。1例患者注射透明質(zhì)酸鈉后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛等局部反應(yīng)，于2 d后自行消除，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病例均獲得最終隨訪。治療后所有患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍均有不同程度的改善，其VAS疼痛評(píng)分治療后（2.53±1.01）分，明顯低于治療前的（8.26±2.45）分；膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分治療后（87.62±6.75）分，明顯高于治療前的（49.56±10.28）分，治療前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各隨訪階段之間評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪28例（36膝），時(shí)間3個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。優(yōu)良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），優(yōu)良率78.6%；差2例為術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)處于部分僵直狀態(tài)的患者。

3 討論

膝OA是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，女性高于男性，發(fā)病率并隨年齡增大而升高。其發(fā)病機(jī)制目前上不十分清楚，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為與膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生炎癥所致的關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨贅增生有關(guān)，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液、畸形及功能障礙，進(jìn)展到一定程度可致殘，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[8-9]。有研究表明，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有顯著療效。這為中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的保守治療提供了可能。本次研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)致炎致病因子方面的作用明顯，可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的平整性，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境，阻斷炎癥的惡性循環(huán)，從而解除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但該手術(shù)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜和軟骨面創(chuàng)面滲血，在一定程度上增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，不利于病情的緩解。筆者嘗試應(yīng)用玻璃酸鈉予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)患者的滑液組織炎性反應(yīng)得以明顯改善，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力得到降低，從而加快了膝關(guān)節(jié)軟骨的愈合及再生，達(dá)到緩解病情的目的[10]。

本組28例（36膝）中重度軟骨退變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的程度不同，進(jìn)行不同程度和范圍的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有限清理術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，同時(shí)配合完善的康復(fù)訓(xùn)練措施。其隨訪結(jié)果表明，優(yōu)良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），優(yōu)良率為78.6%，差2例，均為術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)處于部分僵直狀態(tài)的患者。提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后注射玻璃酸鈉的有效性和可行性。

總之，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后注射玻璃酸鈉的治療方法，對(duì)于中重度軟骨退行性改變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者可以改善臨床癥狀，減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)程等，而且具有易操作、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)由各種原因不能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者是一種較好的選擇[11]。

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（收稿日期：2012-10-20） （本文編輯：王宇）