修 燕，王 軍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830000）

近年來(lái)，“看病難、看病貴”呼聲高漲，社會(huì)將此類(lèi)民生問(wèn)題歸責(zé)于醫(yī)方。醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患沖突在某些地區(qū)有升級(jí)趨勢(shì)［1］。逐年增加的醫(yī)療糾紛以及不時(shí)見(jiàn)諸報(bào)端的醫(yī)患間極端惡性事件［2-3］給大眾的印象是醫(yī)患關(guān)系緊張。盡管如此，2007年中國(guó)城市典型調(diào)查醫(yī)患關(guān)系總體狀況“相對(duì)較好”［4］，但不完全盡如人意。2009年醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告［5］也認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系總體較好，局部沖突來(lái)自于差異性的具體矛盾。

1 和諧醫(yī)患關(guān)系之影響因素

研究顯示，醫(yī)患關(guān)系總體和諧，但局部沖突有失和諧的現(xiàn)象仍然存在。那么，哪些因素影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建？《中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報(bào)告》中醫(yī)患關(guān)系影響因素模型，將醫(yī)方、患方、社會(huì)制度、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境以及醫(yī)患接觸時(shí)的診療情境納入模型，認(rèn)為這些因素直接或間接地影響了醫(yī)患關(guān)系。劉遠(yuǎn)立等［5］研究認(rèn)為，醫(yī)患溝通、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全以及醫(yī)療事故處理機(jī)制是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素。

1.1 社會(huì)因素，即醫(yī)方和患方以外的因素 社會(huì)因素不是醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的直接因素，因其是醫(yī)、患之幕后因素，常被大眾忽略，卻是醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的根本歸因。主要有：（1）政府投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院的公益性下降，醫(yī)院不得不關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，產(chǎn)生逐利行為。（2）社會(huì)整體誠(chéng)信危機(jī)，政府長(zhǎng)期將醫(yī)患關(guān)系緊張簡(jiǎn)單歸責(zé)為醫(yī)方醫(yī)德滑坡，醫(yī)療行業(yè)整體形象在公眾心目中下降。（3）2002年起《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)方舉證責(zé)任壓力，迫使醫(yī)方過(guò)度防御性醫(yī)療，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）藥品市場(chǎng)管理無(wú)序，流通環(huán)節(jié)巨額利益空間，形成滋生腐敗的土壤。（5）社會(huì)媒體熱衷于揭露醫(yī)療行業(yè)陰暗面，卻忽略醫(yī)務(wù)人員正面主流形象，誤導(dǎo)社會(huì)大眾。諸多社會(huì)因素作用下形成的不良醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，更直接或者間接地作用到醫(yī)方和患方，對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

1.2 醫(yī)方因素 醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的主要方之一的醫(yī)方，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生直接影響。（1）醫(yī)方被推向市場(chǎng)，隨之產(chǎn)生逐利行為，醫(yī)療收入或取之于各種保險(xiǎn)，或取之于患者。經(jīng)濟(jì)利益沖突使施治與被治的樸素醫(yī)患關(guān)系蛻變?yōu)橐环N經(jīng)濟(jì)關(guān)系；加之醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)患之間存在事實(shí)上的不平等。經(jīng)濟(jì)利益使得醫(yī)學(xué)原本道德利他主義以及患者至上的原則難以堅(jiān)守。（2）醫(yī)院強(qiáng)調(diào)規(guī)模擴(kuò)張及經(jīng)濟(jì)效益提高，過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療隨之產(chǎn)生。醫(yī)療收入或來(lái)自各類(lèi)醫(yī)保，或由患者自付，中國(guó)目前居民自付仍然占有相當(dāng)大的比例，醫(yī)院追逐經(jīng)濟(jì)效益直接結(jié)果是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益矛盾隨之產(chǎn)生。（3）醫(yī)療行政部門(mén)監(jiān)管能力不足，長(zhǎng)期寬松的監(jiān)管環(huán)境弱化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)質(zhì)量尤其細(xì)節(jié)質(zhì)量的關(guān)注。（4）醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中忽略了人文素質(zhì)教育，體現(xiàn)在醫(yī)患接觸中缺乏應(yīng)該給予患者的尊重、同情和關(guān)愛(ài)，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)欠佳。（5）藥品流通環(huán)節(jié)巨大的可運(yùn)作空間以及與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出相比較低的勞動(dòng)報(bào)酬，給藥品回扣提供了可乘之機(jī)，蠶食著醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神。（6）醫(yī)方對(duì)于極端患方行為的妥協(xié)態(tài)度，縱容了過(guò)激事件的頻頻發(fā)生，間接促成“醫(yī)鬧”職業(yè)的產(chǎn)生，更加惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。以上種種來(lái)自醫(yī)方本身和由于社會(huì)因素導(dǎo)致的醫(yī)方行為，直接作用于每一次醫(yī)患接觸中，醫(yī)患關(guān)系在這種點(diǎn)滴的積累中形成。

1.3 患方因素［6］作為醫(yī)患關(guān)系的另一直接方——患方，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的形成也起著重要作用。（1）由于對(duì)醫(yī)學(xué)本身不了解，患方普遍存在對(duì)醫(yī)療服務(wù)期望值過(guò)高的現(xiàn)象，對(duì)于不良的疾病預(yù)后難以接受。然而，醫(yī)學(xué)能徹底解決的健康問(wèn)題相當(dāng)有限，醫(yī)患間對(duì)疾病本身及預(yù)后常難以達(dá)成共識(shí)。（2）由于醫(yī)保覆蓋程度及支付比例有限、醫(yī)療費(fèi)用上漲等原因，對(duì)患方形成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如疾病預(yù)后欠佳，甚至人財(cái)兩空的狀況出現(xiàn)，患方往往難以接受。（3）社會(huì)普遍的誠(chéng)信危機(jī)，在被直接、間接惡化的醫(yī)生職業(yè)形象背景下，患方對(duì)醫(yī)方“將信將疑”，如有不良預(yù)后出現(xiàn)，患方易將不良后果歸因于醫(yī)方賺了“黑心錢(qián)”所致。（4）患者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)于權(quán)益受到侵犯不再保持沉默，有時(shí)采取極端的維權(quán)手段。（5）職業(yè)“醫(yī)鬧”迎合了患方預(yù)后欠佳時(shí)希望得到補(bǔ)償?shù)男睦恚瑓s使得醫(yī)方加劇了對(duì)患者的提防，醫(yī)患之間隔閡加深，本應(yīng)以共同戰(zhàn)勝病魔為目標(biāo)的同盟關(guān)系被扭曲。

2 改善醫(yī)患關(guān)系可能的舉措

2.1 社會(huì)方可采取的舉措 （1）調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院回歸公益，限制醫(yī)院逐利行為。（2）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，做好大病統(tǒng)籌，減少患方支付壓力。（3）整頓藥品流通領(lǐng)域，減少流通環(huán)節(jié)及銷(xiāo)售過(guò)程利益運(yùn)作空間。（4）引導(dǎo)媒體客觀公正地展現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)整體形象。（5）健全法制，優(yōu)化醫(yī)療糾紛的處理及賠償機(jī)制；對(duì)破壞醫(yī)療秩序的事件依法處理。

2.2 醫(yī)方可以采取的舉措 （1）衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)提高自身監(jiān)管能力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)水平的重視程度，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和懲處力度。（2）在政府保證投入的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將管理重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)領(lǐng)域。（3）醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)生的人文精神、職業(yè)精神作為必備知識(shí)提高到與專(zhuān)業(yè)知識(shí)同一高度。（4）將醫(yī)患溝通作為醫(yī)護(hù)人員的基本技能納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的技能部分進(jìn)行考核。（5）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，對(duì)違反職業(yè)操守的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅處理。（6）聯(lián)合社會(huì)治安管理部門(mén)，理順醫(yī)療糾紛處理渠道，妥善處理醫(yī)患糾紛，杜絕“大鬧大賠，小鬧小賠”，制止患方不理性行為。

2.3 患方可采取的措施 加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，減少醫(yī)患交流和溝通障礙；理性處理和對(duì)待可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。相對(duì)于社會(huì)方和醫(yī)方而言，患方處于被動(dòng)地位。

目前的醫(yī)患關(guān)系有著深刻而復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景。盡管醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方和患方之間的關(guān)系，但醫(yī)患雙方均是在社會(huì)大環(huán)境作用之下，社會(huì)因素是通過(guò)對(duì)醫(yī)方和患方的影響起作用的，因其本身具有間接隱蔽性，醫(yī)方因素被拋之臺(tái)前，被認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系惡化的直接責(zé)任方。事實(shí)上，社會(huì)因素卻是影響醫(yī)患關(guān)系的根本所在。因此，改善醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)該先行一步，而最終是否能得以改善，關(guān)鍵取決于社會(huì)因素，取決于政府的舉措及其力度。

［1］謝錚.中國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素研究［R］.北京大學(xué)博士后研究報(bào)告，2009：6.

［2］唐磊，劉剛.福建數(shù)百醫(yī)生靜坐：遭打后仍被迫賠償［EB／OL］.中 國(guó) 新 聞 網(wǎng) （2009-07-03）［2011-03-25］.http：／／news.qq.com／a／20090703／000326＿3.htm

［3］戶(hù)延明.山東齊魯醫(yī)院兇殺案［EB／OL］.（2010-06-10）［2011-03-25］.http：／／news.fznews.com.cn／guonei／2010-6-10／20106102XJ7WL2eTT214355.shtml http：／／news.sohu.com／20100610／n272696705.shtml

［4］梁立智，宋曉霞，王曉燕，等.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究全國(guó)十城市典型調(diào)查［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，6（31）：837-839.

［5］衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究，第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專(zhuān)題報(bào)告［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：176-200.

［6］北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃辦公室，北京市教育委員會(huì)，北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基地.北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基地成果選編（2009下）：醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究［M］.北京：同心出版社，2009：145.