受血者輸血前檢查與安全輸血管理

曹昌柏 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院輸血科，湖北 荊州434000）

安全輸血，通俗的講就是保證血液質量、提高受血者輸入血液成分的體內(nèi)有效存活率、降低輸血不良反應的保證體系和一系列操作過程。輸血前檢查是提高受血者輸入血液成分體內(nèi)存活率的質量保證措施。在輸血醫(yī)學實踐中，輸血前檢查結果的正確性，是臨床醫(yī)生幾乎完全依賴的依據(jù)，是決定輸血治療效果的有效保障措施。因此，加強輸血前檢查的質量管理顯得尤為重要，筆者從三個個方面對輸血前檢查關鍵控制點與安全輸血管理進行了探討。

1 確保供、受血者身份和血液標本正確

獲得正確的血液標本是安全輸血的源頭。采集血液標本前，須將血液申請單、受血者資料仔細核對，如有有矛盾時不得采集血樣。核對無誤后，采集的血液標本必須在離開病人床邊之前，在盛血樣管上標明受血者姓名、住院號及采樣時間［1］。最后由采血庫和受血者 （家屬）在申請單上簽字確認后連同輸血申請單由醫(yī)護人員送至血庫并履行簽字手續(xù)，不可由閑雜人員代替送標本。確保供、受血者身份相符，嚴把受血者采集關。

輸血申請單是輸血前檢查受血者的資料憑證，是血庫工醫(yī)師了解受血者接受輸血臨床資料的關鍵控制點。填寫時應資料齊全，對資料不全的輸血申請單，尤其是缺乏輸血史、妊娠史和申請醫(yī)師簽全名的申請單，要堅決退回臨床科室由申請醫(yī)師核實后補上，不得遷就［1］。確保受血者臨床資料齊全、準確，嚴把臨床輸血申請關。

血庫技術人員接收供、受血者標本是確保試驗標本準確的關鍵控制點。在接收受血者血液標本之前必須確認血樣管上的標識與輸血申請單上的資料完全一致后方可簽收。如對受血者身份有疑問，必須重新采集血液標本，不得經(jīng)電話詢問后擅自修改錯誤的標簽或輸血申請單。供血者的血液標本必須從與血袋相連的塑料管中獲得［1］。確保受血者、供血者血液標本來源的正確性，嚴把血液標本正確關。

配血用血液標本的代表性是確保交叉配血試驗正確性的關鍵控制點。因配血用血液標本必須是前3d內(nèi)輸血的血液標本。若無未溶血標本時，應選用抗球蛋白或其他有指示系統(tǒng)檢測IgG類抗體的敏感方式配血。交叉配血后必須經(jīng)過審核 （復核）后方可簽發(fā)報告單，二人操作時相互審核，一人操作時自己審核。確保交叉配血實驗關鍵控制點的正確性，嚴把配血結果正確關。

供、受血者血液標本封存是輸血前檢查舉證的關鍵控制點。每次輸血后，受血者和供血者的血液標本必須密封在 （40±20）℃至少保留7d，以便輸血不良反應發(fā)生時復查和尋找原因，為輸血前檢查總體業(yè)績的持續(xù)改進和司法舉證提供實物依據(jù)、嚴把受血者、供血者血液標本封存關。

2 堅持ABO血型正反定型和Rh（D）定型，確保紅細胞血型正確

衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》已明確規(guī)定對受血者和供血者必須進行ABO血型正反定型，并常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型 （急診搶救緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。

常規(guī)實行ABO血型正反定型，確保ABO血型定型正確是避免交叉配血試驗差錯的關鍵控制點。ABO血型抗原、抗A （或）抗B有規(guī)則地存在于正常人的紅細胞膜上和血清 （漿）中，其他血型抗體均屬于不規(guī)則血型抗體。只有正反定型結果相符才能正確判定ABO血型，正反定型不相符者必須查明原因［2］，切不可以單純正定型或反定型一方結果判定ABO血型。

反定型在常規(guī)ABO血型鑒定中是發(fā)現(xiàn)ABO亞型的最有效方法。ABO亞型紅細胞上A或 （和）B抗原很弱常可導致血型鑒定錯誤。通過正反定型易于發(fā)現(xiàn)二者結果不一致，從而引起警惕，采用吸收、放散及其他敏感試驗來確證ABO亞型。

在輸血工作中，Rh（D）因子檢測關鍵控制點的正確性，在保證陰性受血者輸入Rh（D）陰性血液具有重要意義。在對女性受血者的輸血中尤為重要，若將Rh（D）陽性血液輸給了Rh（D）陰性的女孩或生育期婦女，通常會使她們產(chǎn)生Rh（D）抗體。該抗D屬于IgG類免疫抗體，在以后孕育Rh（D）陽性胎兒妊娠中IgG類抗D可通過胎盤屏障或破壞胎兒紅細胞，從而引起嚴重的新生兒溶血癥。甚至導致習慣性流產(chǎn)或免疫性不孕癥而遺憾終生。實施常規(guī)Rh（D）定型，嚴把Rh（D）定型正確關。

重視血型抗體篩查，堅持不規(guī)則血型抗體的常規(guī)篩查與確證，杜絕遲發(fā)型溶血性輸血反應的發(fā)生。衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》明確規(guī)定遇有下列情況時，必須作抗體篩查：交叉配血不合時，對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。如抗體篩查陽性，缺乏譜細胞鑒定其特異性時，可送有條件的采供血機構或醫(yī)學實驗鑒定。

受血者血型抗體篩查是檢出有臨床意義的血型抗體、避免盲目配血、提高安全輸血水平的關鍵控制點。常用受血者血清與試劑紅細胞反應，以發(fā)現(xiàn)在370C有臨床意義的血型抗體。試劑紅細胞精心挑選。通常選用的試劑細胞上至少應含有以下常見［1］血型抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P1、Lea、Leb、K、k、FYa、FYb、JKa、JKb等。常選用由2～3份單個“o”型紅細胞組成一套試劑，要求盡可能包括更多的血型抗原，而且以純合子基因表達的抗原為最佳。用隨機獲得的“o”型紅細胞作為試劑細胞則難以達到上述要求，易造成抗體漏檢［1］。常規(guī)實行不規(guī)則血型抗體篩查，嚴把血型不規(guī)則抗體篩查漏檢關。

將抗體篩查列為輸血前檢查常規(guī)項目，當抗體篩查為陰性，且以往的記錄未檢出有臨床意義的血型抗體時，可僅作鹽水法配血，確認ABO血型和Rh（D）相容即可輸血；如抗體篩查為陽性，則應作血型抗體特異性鑒定，據(jù)此可事先造勢缺乏對應血型抗原的供血者血液，以節(jié)約尋找合適血源及配血時間［1］。正確運用血型不規(guī)則抗體篩查結果，嚴把血型不規(guī)則抗體篩查結果臨床應用關。

3 堅持二相反應介質交叉配血，嚴把安全輸血最后一道崗

輸血前檢查必須嚴格交叉配合試驗，該試驗是輸血前程序中防止發(fā)生錯誤的最后一道“安全崗”。正確選用交叉配合試驗方法，嚴把交叉配合試驗方法選擇關。交叉配合試驗關鍵控制點常用的方法有鹽水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺 （Polybrene）法等，其中鹽水法最為簡便、快速、成本低，但有局限性［1，3］。人類紅細胞血型至今發(fā)現(xiàn)23個系統(tǒng)中，鹽水法只能檢出ABO、P、MN、I和Lewis等系統(tǒng)的抗體 （IgM類球蛋白），而不能檢出Rh、Kiddt和Duffy等系統(tǒng)的抗體 （IgG類球蛋白）。

能夠檢出IgG類血型抗體的方法有酶法、抗球蛋白法和凝聚胺 （Polybrene）法等。它們各有優(yōu)缺點：①酶法對Rh血型等抗體較敏感，但亦會改變某些血型系統(tǒng)的抗原構型，破壞其抗原性，加之酶不易保存，使之應用受限。②抗球蛋白法是檢測IgG類血型抗體最可靠的經(jīng)典方法，但操作繁瑣［1，3］，為擇期輸血病人的首選配血方法。③凝聚胺法對除Kell系統(tǒng)外的大多數(shù)血型系統(tǒng)抗體敏感度高，對Rh系統(tǒng)抗體特別敏感，且操作簡便、快速，加之中國人幾乎100%為K抗原陰性，通常不考慮抗Kell。因此，我國應用凝集胺法實施交叉配合，可達到嚴把交叉配合結果正確可靠的目的。

經(jīng)過多年的臨床實踐，筆者認為規(guī)范輸血前檢查，應遵守質量管理八項基本原則。堅持以顧客 （受血者）為關注焦點，不斷滿足顧客 （受血者）的期望需求；堅持領導者 （首次接診者或科室領導）的領導作用，創(chuàng)造員工 （實驗室工作人員）實現(xiàn)目標的內(nèi)部環(huán)境；堅持全員參與，充分發(fā)揮員工的聰明才智；堅持過程方法的管理，統(tǒng)一實現(xiàn)操作規(guī)程，不斷提高工作效率；堅持系統(tǒng)程序方法的管理，統(tǒng)一實驗工藝流程，不斷提高實現(xiàn)目標的有效性和效率；堅持總體業(yè)績的持續(xù)改進，不斷引進科學技術、改進試驗方法，提高輸血前檢查結果正確性；堅持基本事實的決策方法，充公利用統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息分析進行有效決策；堅持與供方 （受血者）相互依存的互利關系，樹立實驗室形象，提高受血者輸血治療效果，降低輸血不良反應的質量管理體系，尋找和控制該過程的關鍵控制點。

總之，輸血前檢查結果的正確性，是臨床輸血工作中杜絕免疫性不良反應、提高輸血治療效果的唯一有效途徑。只有對所有關鍵控制點進行有效控制，遵守質量管理八項基本原則，堅持總體業(yè)績的持續(xù)改進，才有不斷提高輸血安全系數(shù)，從而達到安全輸血的目的。

［1］田兆嵩，劉赴平 .輸血前檢驗應重視的幾個問題 ［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2001，24（3）：139－140.

［2］王宇軍 .嚴格質量管理，確保輸血安全 ［J］.江西醫(yī)學檢驗，2002，20（3）：171－172.

［3］李向前，王素芳 .臨床輸血的安全閥——交叉配血試驗 ［J］.河南醫(yī)藥信息，2002，10（9）：46－47.