劉勇 蔡林

鎖骨近端骨折是指鎖骨近1/3側(cè)骨骼所發(fā)生骨折，伴或不伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)病率極低[1]。對(duì)有明顯移位、合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位者需手術(shù)治療，往往復(fù)位容易，但因解剖部位比較特殊，缺乏特定內(nèi)固定材料，對(duì)于穩(wěn)妥固定難度較大。以往手術(shù)多采用克氏針、鋼絲或二者聯(lián)合固定，但療效不是很理想，少數(shù)甚至給患者帶來(lái)較大傷害。近來(lái)臨床應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端 T型鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate,LCP）固定報(bào)道較多，但筆者術(shù)中體會(huì)該型鋼板貼合不是很理想，且近端可用固定螺釘數(shù)較少，部分很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定效果。本院2010年3月～2012年9月收治的7例鎖骨近端粉碎性移位骨折患者，給予切開復(fù)位鎖骨肩峰端鎖定加壓接骨板反方向放置內(nèi)固定手術(shù)治療，臨床效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共有7例，其中男4例，女3例；年齡23～61歲，平均42.0歲；受傷部位：右側(cè)骨折5例，左側(cè)骨折2例；受傷原因：暴力擊打傷為2例，高處墜落傷為1例，交通事故意外傷為3例，其他傷為1例；本組均行X線片、CT檢查明確診斷（見圖1A、B）。7例患者均為鎖骨近端粉碎性移位骨折，伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位2例。

1.2 手術(shù)方法

選擇全麻或頸叢麻醉?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高。麻醉顯效之后取鎖骨近端近胸鎖關(guān)節(jié)弧形切口，長(zhǎng)約6～8cm。依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及頸部部分肌肉，上肢內(nèi)收以松弛三角肌與胸肌對(duì)鎖骨的牽拉以利復(fù)位。充分暴露鎖骨近端骨折部位與胸鎖關(guān)節(jié)囊，要注意關(guān)節(jié)囊的完整性（本組患者中有2例伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位）。清理骨折端血凝塊及軟組織，取出游離碎骨片，點(diǎn)狀復(fù)位鉗牽引骨折遠(yuǎn)近端，將取出游離骨片放回，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，骨圓針或鋼絲臨時(shí)固定。取一枚遠(yuǎn)端6孔鎖骨肩峰端LCP接骨板（常州華森醫(yī)療器械有限公司）反向放置于鎖骨近端前上方，根據(jù)貼合程度鋼板可稍加塑型（見圖1C），近端根據(jù)骨質(zhì)多少一般則可打入4～6枚鎖定螺釘，在遠(yuǎn)端則打入3～4枚鎖定螺釘。拆除臨時(shí)固定骨圓針或鋼絲，必要時(shí)保留鋼絲及鋼板外加用皮質(zhì)骨螺釘起輔助固定。直視下活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，見骨折端無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)。盡量修復(fù)肋鎖韌帶。對(duì)于2例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，復(fù)位后加固修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶及周圍軟組織。C臂透視證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定位置良好。以稀釋活力碘鹽水及生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，放置負(fù)壓引流管另開口引出，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，以活力碘紗布及無(wú)菌紗布覆蓋傷口。術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素48小時(shí)預(yù)防感染。前臂吊帶懸吊保護(hù)患側(cè)上肢4周，術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步開始患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3月內(nèi)避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)。定期復(fù)查X片及肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Rockwood肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分[2]對(duì)患者的手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：得分13～15分；良：10～12分；可：7～9分；差：＜ 7分。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

術(shù)后X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置理想（見圖1D），均恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，外觀及功能良好。根據(jù)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，7例患者當(dāng)中優(yōu)為5例，良為2例。優(yōu)良率為100%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組7例患者全部得到6～15個(gè)月的隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)患者的骨折部位愈合較佳，沒(méi)有皮膚壞死感染、螺釘脫出、鋼板斷裂、骨折畸形愈合或延遲愈合等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

鎖骨內(nèi)l/3骨折少見，一般移位不大，只需吊帶保護(hù)，早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉即可[3]。但對(duì)有明顯移位、合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、有神經(jīng)血管損傷者應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療，但因該部位與眾多重要器官相鄰，且骨折近端所留骨質(zhì)較少，并缺乏特定內(nèi)固定材料，使得固定難度較大，術(shù)后穩(wěn)定性得不到保障。以往采用克氏針、鋼絲或二者聯(lián)合固定治療鎖骨近端骨折[4、5]取得一定效果，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[6]。近來(lái)臨床報(bào)道應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端 T型鎖定加壓鋼板固定鎖骨近端骨折取得較好效果[7]，但筆者術(shù)中體會(huì)該型鋼板貼合不是很理想，多需較大程度塑型，且近端可用固定螺釘數(shù)較少，部分很難達(dá)到牢固固定效果。而本組7例患者均采用鎖骨肩峰端LCP接骨板反向放置內(nèi)固定，固定牢固可靠，骨折均達(dá)Ⅰ期愈合，肩關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)局部疼痛不適。筆者認(rèn)為，采用鎖骨肩峰端LCP接骨板反向放置內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端粉碎性移位骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：①鎖骨肩峰端LCP接骨板近端有6個(gè)鎖定孔，螺釘位置分布理想，其鎖定孔方向設(shè)計(jì)符合該處骨關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，6個(gè)鎖定釘基本能全部打釘，對(duì)于內(nèi)側(cè)骨質(zhì)較少者，至少能打近端4個(gè)螺釘，且均為加壓鎖定，抓持力強(qiáng)，能起到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作用，一般無(wú)需再加用外固定。螺釘方向設(shè)計(jì)不會(huì)進(jìn)入胸鎖關(guān)節(jié)，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。②肩峰端LCP接骨板反向放置于鎖骨上方，鋼板整體符合鎖骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，部分稍加塑型即可與鎖骨近端貼合緊密，此鋼板有不同型號(hào)，對(duì)于不同粗細(xì)鎖骨基本可用，而鎖骨較細(xì)患者，T板往往不能應(yīng)用。③選擇合適內(nèi)固定材料，使得手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦及住院費(fèi)用。④對(duì)骨折周圍血供破壞少，符合骨折治療BO原則，術(shù)后骨折均愈合良好。⑤鋼板不需跨關(guān)節(jié)固定，既保留了胸鎖關(guān)節(jié)功能，可早期行相關(guān)練習(xí)，避免該關(guān)節(jié)的退變，又避免胸骨上打釘相關(guān)重要并發(fā)癥的發(fā)生。

鎖骨肩峰端LCP接骨板反向放置內(nèi)固定治療鎖骨近端粉碎性移位骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果肯定。但由于該處解剖位置特殊，牢固穩(wěn)定固定難度較大，為盡量減少并發(fā)癥發(fā)生及獲得良好的治療效果，手術(shù)當(dāng)中還應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中胸鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織不能過(guò)多剝離，以免影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。②胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，具有一定活動(dòng)范圍，避免螺釘過(guò)長(zhǎng)打入關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛。③該處鎖骨下均為重要組織器官，螺釘鉆孔應(yīng)穩(wěn)定并把握好深度，必要時(shí)使用限深鉆頭，避免造成血?dú)庑丶爸匾M織器官損傷。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察，如發(fā)生相關(guān)情況應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。④鎖骨肩峰端LCP接骨板應(yīng)用于鎖骨近端一般比較貼合，但因個(gè)體解剖差異需適當(dāng)塑型。對(duì)于長(zhǎng)斜型骨折，可考慮鋼板外擰入l枚貫穿骨折線的皮質(zhì)骨螺釘，或加用鋼絲固定。⑤對(duì)于合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位和半脫位者，應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系并加固修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶及周圍軟組織，術(shù)后可加用合適的外固定手段。⑥根據(jù)具體情況，部分粉碎性骨折或骨缺損，需植骨。

總之，鎖骨肩峰端LCP接骨板反向放置與鎖骨近端貼服良好，對(duì)骨折固定牢靠，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，患者的術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床療效顯著。且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。但本組病例數(shù)相對(duì)較少，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

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