陳靜　楊永進　蔡興偉

[摘要]目的：評價錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），顯微超聲技術結合乙二胺四乙酸（EDTA）處理鈣化根管的治療效果。方法：選擇需進行根管治療的鈣化根管患者80例患牙，前牙25顆，后牙55顆，共102例根管。采用CBCT掃描，結合EDTA行根管治療術，統(tǒng)計成功率。結果：80顆患牙102例根管中，有95例管疏通并完成根管治療，鈣化根管再通成功率為93.1%，其中前牙再通成功率為96.0%，后牙再通成功率為92.2%，根管口及上段再通成功率為100%，中段再通成功率為96.0%，下段再通成功率為83.9%。結論：錐形束CT和顯微超聲技術結合EDTA是處理鈣化根管行之有效的方法。

[關鍵詞]錐形束CT；顯微超聲技術；乙二胺四乙酸；鈣化根管

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）08-0858-04

牙髓鈣化是牙髓組織對刺激的一種反應，也可以是一種增齡性變化，繼發(fā)性牙本質的不斷增加使髓腔縮小，管周牙本質逐漸生長使牙本質小管阻塞。牙髓纖維成分增多而細胞成分減少，血供減少，牙髓再生修復能力低，細胞變性，鈣鹽沉積，髓室及根管發(fā)生彌漫性鈣化[1]。嚴重時髓腔系統(tǒng)完全鈣化，前后牙均可發(fā)生。據(jù)文獻報道，牙髓鈣化的發(fā)生率較高，為8%～90%[2]，老年人相對較高。牙髓病和根尖周病最佳的治療方法是根管治療，鈣化根管的處理是根管治療中常見問題，也是其難點，失敗率為20%～70%[3]，通暢根管是進行完善根管治療的必要條件。CBCT通過對數(shù)據(jù)進行處理，可獲得牙體和根管的三維立體圖像以及任意平面圖像，確定根管形態(tài)，根管鈣化段位置，鈣化長度，配合顯微超聲技術對鈣化根管進行再通和治療。EDTA結合小號手用銼疏通根管又大大提高了細小彎曲鈣化根管的再通成功率。三者結合，應用數(shù)據(jù)信息重建圖像，化學和機械方法并用處理鈣化根管極大地提高了根管治療的成功率。

1 材料和方法

1.1臨床資料：納入標準：①患牙診斷為牙髓病或根尖周??；②術前拍X線片顯示根管細小彎曲或根管鈣化影像不清，術中用8號或10號K銼無法進入根管或不能達到根尖段；③未進行過塑化治療或根管治療；④患者知情同意做根管治療。排除標準：①重度牙周炎患牙；②存在橫折或縱折的患牙；③有嚴重全身性疾病或系統(tǒng)性疾病不能合作的患者。按上述標準搜集2012年2月～2012年12月二炮總醫(yī)院患者的80顆患牙，年齡23～79歲，前牙25 顆，后牙55顆，鈣化根管102例。根管上段鈣化22例，根管中段鈣49例，根尖段鈣化31例。

1.2 材料和器械：CBCT（Schonbuch，德國），牙科顯微鏡（ZeassPico，德國），超聲治療儀（Hs-501，韓國），超聲根管銼（ASTELEC，法國），手用不銹鋼根管銼 （Glyde Dentsply，瑞士），根尖定位儀，15%DETA，2%氯亞明，法國進口必蘭糊劑，牙膠尖。

1.3 治療方法

1.3.1 CBCT處理圖像：首先經CBCT掃描，經過計算機軟件將螺旋CT連續(xù)掃描所獲得的數(shù)據(jù)信息進行加工處理，重建三維立體圖像及橫斷面，冠狀面和矢狀面圖像，利用計算機自帶系統(tǒng)處理圖像，獲得并收集患牙橫斷面，頰舌向和近遠中向斷面圖像和數(shù)據(jù)。對各個斷面進行分析，確定鈣化根管中鈣化物的位置，依據(jù)觀測到的各個方向的根管走向信息和操作者既有的牙體解剖知識，結合顯微鏡下放大視野的觀察，引導預備器械切割的方向，有效地 避免了在疏通鈣化根管過程中的底穿，根管側穿等并發(fā)癥的發(fā)生（如圖1）。

1.3.2 疏通鈣化根管：橡皮樟隔離患牙，常規(guī)開髓，揭髓室頂，建立便宜形（髓腔到根管的直線通路）。在牙科顯微鏡的指導下根據(jù)髓室底形態(tài)，鈣化牙本質與正常牙本質顏色的差異判斷根管的位置。8號或10號K銼探查根管，進一步確定鈣化位置，將鈣化物以上部分采用超聲根管銼擴大，操作中避免向根尖方向加壓，以免形成臺階，根管銼無法進入時，使用超聲銼依據(jù)CBCT的數(shù)據(jù)及圖像信息循根管走向，逐步清除鈣化組織，沿根管方向輕輕上下移動，幅度約1mm，所磨除的深度與術前診斷一致，并隨時在顯微鏡下觀察根管內牙體組織的顏色變化，并結合DETA及小號手用根管銼。若遇細小彎曲根管尤其是根管下段鈣化者，使用EDTA尤顯優(yōu)勢，將15%EDTA用注射器注入根管，等待約5min，用小號K銼疏通根管深部，并反復用2%氯亞明溶液沖洗根管，反復使用EDTA能擴通根管達根尖狹窄部。上述過程中必要時拍X線片判斷根管走向和長度。根管再通后，完成根管預備，預備過程中以2%氯亞明溶液沖洗根管，完成根管消毒和充填（如圖2～4）。若根管再通失敗，如能控制感染，無臨床癥狀，向患者說明預后，患者知情同意后，可繼續(xù)完成根管充填。若感染不能控制良好，必要時行根尖手術或視情況拔除患牙。

1.3.3 療效評價：以插診斷絲拍攝X線片證實疏通情況，以疏通至根管狹窄處（距離根尖孔0.5～1mm），根管壁無側穿，無臺階，器械無折斷，根管無偏移為再通成功標準[4]。患者治療后1、3、6個月復查，根據(jù)自覺癥狀，臨床檢查和復查X線片結果進行判斷評價療效（見表1～2）。

2 結果

在所選病例中，80顆患牙存在鈣化根管102例，成功疏通95例根管，根管再通成功率為93.1%。1例發(fā)生在磨牙，因CBCT圖像分析提示鈣化物頂端至根尖段完全鈣化，橫斷面顯示全段無根管影像，且根尖周無低密度改變，患者放棄治療；3例根管形成臺階，無法再通；3例發(fā)生在磨牙，器械折斷，折斷器械通過制備工作間隙及沖洗液反復沖洗被取出。此7例根管評定為治療失敗。所有疏通根管順利完成根管治療。

3 討論

根管鈣化的原因，多見于老年患者因曾齡性變化導致的生理性牙本質形成，也見于牙髓在受到外界刺激如創(chuàng)傷、齲病、磨損和酸蝕時修復性牙本質的形成。鈣化根管即由于繼發(fā)性或修復性牙本質的沉積，導致髓室和根管的漸進性及空間變小，有時甚至完全鈣化閉鎖[5]。據(jù)報道，在機械性露髓進行治療的患牙中，有2/3發(fā)生鈣化而取代預留牙髓組織。牙髓鈣化后，在X線片上顯示髓室和根管狹窄或不清，甚至完全無根管或髓室影像，部分可顯示為正常根管影像，但臨床探查根管時根管不通，再通鈣化根管成為完善根管治療的難點和重點。在CBCT和超聲器械引入根管治療之前，對于鈣化根管，主要應用手用和機用根管銼、G鉆、根管潤滑劑并多次拍X線片處理。此種方法不僅費時費力而且根管再通成功率低，常發(fā)生根管底穿、側穿、臺階形成、器械折斷，根折等并發(fā)癥。

2000年左右開始應用于口腔臨床領域的錐形束CT技術[6]，譜寫了口腔醫(yī)學領域尤其是牙髓疾病診斷和治療的新篇章。CBCT具有傳統(tǒng)X線牙片無法比擬的優(yōu)勢。X線片是用二維的平面圖像反應三維的立體牙齒，不同個體的口腔具有不同的解剖特點。目前常用的角平分線技術的隨意性，使根尖片存在某些局限，如牙齒的放大、縮小、失真、變形、頰顎（唇舌）向重疊的雙根或雙根管顯示為單根管，X線片上顯示的病變與實際不符等，往往不能滿足臨床的診斷需要。Vandana等研究表明，CBCT可直接獲得與真實情況達1：1的圖片信息，沒有任何前后位及兩側位的重疊，圖像更清晰，更準確[7]。利用計算機自帶軟件處理圖像，獲取并收集患牙橫斷面，頰舌向和近遠中向斷面的圖像數(shù)據(jù)，確定基準面，根據(jù)鈣化根管出現(xiàn)層面和消失層面之間的距離，精確計算需要超聲去除鈣化物厚度。它還可判斷根管口位置，根管走向和位置，診斷遺漏根管，有效避免了在疏通根管中底穿，根管側穿和偏移等并發(fā)癥的發(fā)生，為患牙的后續(xù)治療和預后提供可靠地依據(jù)。CBCT與普通CT相比較，三維解剖結構更清晰，能夠精確測量表面積和體積以及距離，同時放射量比普通CT低近40倍[8]。它的有效放射劑量大小與曲面體層攝像類似，大大小于醫(yī)用CT，僅相當于根尖放射量的2～3倍[9]。CBCT是目前應用于口腔頜面部疾病比較理想的技術，廣泛應用于牙體牙髓疾病，口腔種植，正畸療效評價，復雜牙槽外科手術以及牙周科的處理。據(jù)文獻報道，CBCT技術在鈣化根管治療中輔助定位，定位準確率達100%[10]。

對于鈣化根管，采用手術顯微鏡超聲技術，開闊操作視野，降低操作難度。顯微鏡能提供充足的光源和良好的放大效果，使術者能準確地觀察牙本質顏色的改變，判斷鈣化位置以及是否存在髓石，牙本質碎屑。超聲器械由于具有高能量的超聲振蕩，能有效去除根管內堵塞物，大大提高鈣化根管的治療成功率。手術顯微超聲技術處理鈣化根管，使根管再通成功率提高到78.7%，前牙成功率為89.5%，后牙成功率為71.4%[11]。這與后牙根管系統(tǒng)復雜，視野較差，操作難度大有關，因此，若單獨使用手術顯微技術，在根管彎曲處及下段并不推薦使用，以免發(fā)生側穿，器械折斷等并發(fā)癥。

本研究中同時應用化學預備的輔助預備手段，尤其對于常規(guī)器械無法再通的細小彎曲根管，用15%EDTA不僅省時省力，效果也很顯著。據(jù)文獻報道，實驗組應用EDTA潤滑輔助根管，對照組用常規(guī)沖洗液配合使用不銹鋼K銼預備根管。結果實驗組與對照組根管疏通成功率分別為82.26%和66.67%[12]。15%DETA是陽離子螯合劑，可軟化根管壁，有效去除牙本質玷污層，乳化牙本質碎屑，打開側支及副根管口，能維持根管原有的形態(tài)和走向，減少根尖偏移，根尖阻塞，臺階形成的發(fā)生。它充滿根管5min后根管開始軟化，DETA的應用即可節(jié)省機械預備的工作時間又可協(xié)助擴大細小狹窄和鈣化堵塞的根管。對器械無腐蝕性，有明顯抗微生物性能，抑制細菌生長。強調小號手用根管銼的配合使用有利于鈣化根管的定位與擴大，尤其對于視野較差的根管下段及細小彎曲的根管顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，CBCT顯微超聲技術結合化學輔助手段EDTA處理鈣化根管，極大地提高了臨床上鈣化根管的再通成功率，并且有效減少了底穿，根管側穿，根管偏移，器械折斷，臺階形成等并發(fā)癥，使鈣化根管的治療成功率取得了極大的提高。

[參考文獻]

[1]游瑞昌，張婷婷，蘇勤.鈣化根管的臨床治療研究[J].國際口腔醫(yī)學雜志，2008，21.

[2]毛學理，凌均棨，林正梅，等.錐形束CT結合顯微超聲技術處理鈣化根管的效果評價[J/CD].中華口腔醫(yī)學雜志：電子版，2011，5（6）：23.

[3]王哲明，王曉儀，洪瑾.超聲技術應用于彎曲根管和堵塞根管的治療分析[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1998，33（3）：36-37.

[4]王滿恩，王嘉德.牙髓病學的生物學基礎[M].北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1991：52.

[5]陳堔，韓亞琨，程敏，等.超聲蕩洗在鈣化根管治療中的臨床應用[J].吉林醫(yī)學雜志，2011，32（25）：5234.

[6]鄭廣寧.錐形束CT和傳統(tǒng)根尖片在根管治療診斷計劃中的應用[J].中國實用口腔科雜志，2011，4（10）：594-597.

[7]Vandana K，John L，Lucia HS，et al.In vivo comporison of conventional and conebeam CT synthesized cephalograms[J].Angle orthodontist，2008，78（5）：873-879.

[8]Goga R，Chandler NP，Oginni AO.Pulp stones：a review[J].Int Endod J，2008，41（9）：457-486.

[9]馬金蘭，石四箴.三維CT在口腔醫(yī)學中的應用[J].口腔醫(yī)學雜志，2008，28（12）：660.

[10]王立媛，賈智，劉大勇.錐形束CT在牙體牙髓科臨床應用[J].天津醫(yī)科大學學報，2011，17（2）：212-214.

[11]徐瓊.劉建偉手術顯微鏡配合超聲技術處理鈣化根管的臨床療效[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志，2011，5（1）：52-57.

[12]沈澄波，農晨，周琳.Glyde 凝膠應用于細小鈣化根管預備的臨床觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2010，20（12）：1323-1324.

[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-03-30

編輯/何志斌