肖春玉 秦學(xué)桂 王蕊

【關(guān)鍵詞】食道癌；兇險(xiǎn)性前置胎盤；縫合止血；縮宮治療

1 臨床資料

患者，28歲，因“孕37周中央性前置胎盤”于2013年10月8日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013年1月22日，預(yù)產(chǎn)期2013年10月29日。停經(jīng)后無惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，否認(rèn)反射線有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好孕早期感冒一次，無發(fā)熱，未治療自愈。孕2月余陰道少量出血，未治療自愈，孕20周自感胎動至今，于22周建檔檢查，共檢查6次，查胎心血壓無異常，于孕26周時無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，色暗紅，無陰道流水，無組織物排出，在本院B超檢查示：胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤前置狀態(tài)。在我院行期待治療十天好轉(zhuǎn)出院。32周時本院B超示中央性前置胎盤，單臍動脈。孕35周時在宜昌市中心醫(yī)院彩超示宮內(nèi)妊娠，胎盤位于后壁，中央性前置胎盤，單臍動脈。胎兒心動超聲示胎兒主肺動脈稍寬，建議出生后復(fù)查。因中央性前置胎盤，且患者4年前剖宮產(chǎn)一次，為兇險(xiǎn)性前置胎盤，產(chǎn)檢門診建議住院擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。患者自懷孕以來，精神好，食欲好，大小便正常，睡眠好，體力無明顯下降，體重呈生理性增加。既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染性疾病史，無藥物過敏史，無外傷史，5歲行疝氣修補(bǔ)術(shù)，2009年6月30日行剖宮產(chǎn)術(shù)，孕4產(chǎn)1，現(xiàn)存一女，人流2次。查：體溫36.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。產(chǎn)科情況：腹圍100cm，宮高38cm，胎方位LOA，胎心140次/分，無宮縮，先露頭浮，胎膜未破，內(nèi)診未查，窺陰器窺開陰道見宮頸光滑，未見出血； 門診資料：B超示：（2013-9-27宜昌市中心醫(yī)院）雙頂徑8.98cm，單活胎、頭位，羊水指數(shù)14.77cm，胎盤II級，位于后壁，中央性前置胎盤，單臍動脈。 入院診斷：①孕4產(chǎn)1孕37周LOA待產(chǎn)；②中央性前置胎盤；③兇險(xiǎn)性前置胎盤；④疤痕子宮；⑤單臍動脈。入院后完善輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，并充分告知患者及家屬兇險(xiǎn)性前置胎盤的危險(xiǎn)性，取得患者及家屬的配合。于2013年10月10日上午9∶00由技術(shù)熟練的醫(yī)生在硬膜外麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。打開腹腔見子宮下段菲薄，有怒張的血管及胎盤附著，立即建立雙靜脈通道，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，于原手術(shù)疤痕上方、胎盤邊緣上方切開子宮下段肌全層，破膜見羊水色清，量約500ml，吸盡羊水，以LOA取出一活男嬰，評10分，臍帶繞頸一周。胎盤附著于子宮下段，完全覆蓋宮頸口，從后壁包繞到前壁，胎盤粘連致密，于9∶30行人工剝離胎盤娩出完整，剝離面粗糙，子宮下段瘢痕處菲薄，子宮下段左側(cè)壁猶甚，下段胎盤剝離面廣泛滲血，行1/0可吸收線間斷縫合止血，測：脈搏90次/分，血壓120/65mmHg，血氧飽和度為98%，估計(jì)出血約500ml，尿量約350ml，立即給予按摩子宮，靜滴垂體12U促宮縮，另一通道快速給予補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉1000ml及羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，宮頸內(nèi)口上方仍滲血明顯，行紗布壓迫止血，宮底部注射卡前列素氨丁醇注射液0.25毫克，并繼續(xù)按摩子宮。滲血處行間斷縫合止血，給予靜滴復(fù)方乳酸鈉500ml及碳酸氫鈉250ml，同時輸同型紅細(xì)胞800ml，血漿200ml。于10∶30分測：脈搏93次/分，血壓117/63mmHg，血氧飽和度為98%，估計(jì)出血約2000ml，尿量共約400ml，宮頸內(nèi)口上方仍有滲血，子宮肌層軟，10∶35分宮底部再次注射卡前列素氨丁醇注射液0.25毫克，繼續(xù)行滲血處縫扎止血。10∶40分胎盤附著面無滲血。干紗布清宮三次，宮腔留置米索前列醇片0.2毫克促宮縮，1/0可吸收線連續(xù)鎖扣縫合子宮肌全層，雙側(cè)附件外觀正常。關(guān)腹。術(shù)后診斷：①孕4產(chǎn)2孕37+2周LOA剖宮產(chǎn)一活男嬰；②中央性前置胎盤；③疤痕子宮；④兇險(xiǎn)性前置胎盤；⑤胎盤粘連；⑥單臍動脈；⑦產(chǎn)后大出血；⑧臍帶繞頸。術(shù)中，輸紅細(xì)胞約800ml，失血總量2200ml，尿量550ml。術(shù)畢直腸留置米索前列醇片0.2毫克促宮縮治療。術(shù)后行防感染縮宮（靜滴卡貝縮宮素及口服米索前列醇益母草膏）抗貧血治療，住院期間陰道出血少，7天拆線出院?；颊叱鲈汉蟊驹罕＝♂t(yī)生定期產(chǎn)后訪視，患者恢復(fù)良好。

2 討論

本例前置胎盤的病因可能與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移有關(guān)[1]。該患者孕期及時診斷前置胎盤，孕晚期及早住院，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，由技術(shù)熟練的醫(yī)生擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口選擇避開胎盤，有效減少了出血，同時術(shù)中建立多個靜脈通道，為補(bǔ)充血容量做好準(zhǔn)備，胎盤粘連行人工剝離同時按摩子宮，下段胎盤剝離面廣泛滲血，行1/0可吸收線線間斷縫合開放的血竇；因下段下段瘢痕處菲薄，子宮下段左側(cè)壁猶甚，收縮差，及時給予注射卡前列素氨丁醇注射液、靜滴垂體后葉素、宮腔置米索前列醇縮宮，達(dá)到了很好止血效果，縫合止血及縮宮藥物的聯(lián)合應(yīng)用是本例兇險(xiǎn)性前置胎盤處理成功的關(guān)鍵，避免了子宮切除。

3 預(yù)防

采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)；預(yù)防感染，加強(qiáng)孕期管理，及早診斷前置胎盤，及時正確處理。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2013，3.第八版